______

טיפול תרופתי

במרוצת השנים אנו רואים התקדמות חסרת תקדים בתחום הטיפול התרופתי לHIV. כיום, הטיפול התרופתי המשולב (שהיה ידוע בעבר בשם "הקוקטייל") מאפשר לנהל חיים בריאים ומלאים- הן בתוחלת החיים, והן באיכות החיים. הטיפול התרופתי כפי שקיים כיום, מאפשר ל-HIV להיות מצב כרוני ולא סופני כבעבר. עם זאת, רגע התחלת הטיפול עשוי לעיתים להיות לא פשוט, ולכן חשוב להרגיש בנוח לשאול את הרופא.ה המטפל.ת את כל השאלות שיש לך ולהתייעץ יחדיו, ושההחלטה הסופית תילקח ביחד על ידי שניכם. חשוב לציין כי ברגע שמתחילים ליטול את הטיפול התרופתי לא מומלץ להפסיקו כיוון שהגוף יכול לפתח עמידות. במידה ומתעוררת בעיה או שאלה כלשהי מומלץ לפנות לרופא.ה המטפל.ת אך בשום אופן לא מומלץ להפסיק ליטול טיפול מבלי להתייעץ עם רופא.ה, כיוון שהגוף יכול לפתח עמידות לתרופה.

כיצד הטיפול עובד?

המטרה העיקרית של הטיפול התרופתי נגד HIV היא לדכא את התרבות הוירוס בגוף באמצעות פגיעה בשלבים שונים של מנגנון השכפול שלו. כאשר הוירוס חודר לגוף האדם, הוא מזהה תאי בקרה של מערכת החיסון (לימפוציטים מסוג T בעלי קולטן CD4, או בשמם כפי שיופיעו על תוצאות הבדיקות- תאי CD4), חודר אליהם, גורם להם להפסיק את פעולתם כתאי מערכת החיסון ומתרבה בתוכם. הטיפול התרופתי המשולב בעצם פוגע בשלבים שונים בתוך תהליך זה, ובכך מונע את שכפול הוירוס והפגיעה במערכת החיסון. בכך, מושגת מטרתו של הטיפול התרופתי המשולב- דיכוי מוחלט של שכפול הנגיף, אשר מתבטא בירידת העומס הנגיפי בדם מתחת לסף הזיהוי. תהליך זה קורה תוך מספר שבועות מתחילת נטילת הטיפול התרופתי המשולב ומצב זה נקרא UNDETECTABLE  (כשהוירוס בדם מתחת לסף הזיהוי- בלתי מדיד).

להעמקה בדרכי השתכפלות הוירוס: (קישור לסרטון ביו טיוב)

להעמקה בפעולת הטיפול התרופתי המשולב: (קישור לסרטון)

כיום בארץ יש מספר לא מבוטל של תרופות טובות, מתקדמות ובעל פרופיל תופעות לוואי נמוך. כל שילובי התרופות המוצעים על ידי הרופאים המטפלים טובים מאוד ונמצאים בקדמת החזית הרפואית בתחום הHIV

האם לטיפול התרופתי ישנן תופעות לוואי?

החשש מתופעות הלוואי מלווה כל אדם שמתחיל טיפול תרופתי. בדיוק כמו יתר התכשירים, גם התרופות המהוות חלק מהטיפול האנטי- רטרו- ויראלי (הטיפול התרופתי המשולב), עוזרות לגוף להלחם בוירוס, אך עשויות להביא עמן תופעות לא רצויות. על אף העובדה שלכל תרופה עלולות להיות תופעות לוואי, במרבית המקרים הביטוי של תופעות אלו יהיה קל, ובחלקם אף בלתי מורגש. מקרים של תופעות לוואי חמורות הם נדירים ביותר. ההתקדמות הרפואית בשנים האחרונות שמה דגש על הפחתת תופעות לוואי בטיפול התרופתי, ולכן כיום לא נשמע על תופעות הלוואי שהיו נפוצות בעבר.

את תופעות הלוואי נחלק לשתי קטגוריות: תופעות הלוואי בטווח הקשר, ותופעות הלוואי לטווח הארוך. לטווח הקצר ישנן מספר תופעות לוואי שעלולים לחוש מרגע תחילת הטיפול (כל תרופה ותופעות הלוואי שלה) תופעות אלו אמורות לחלוף במהירות ובמידה ואינן חולפות, אנו ממליצים לפנות להתייעצות עם הרופא.ה המטפל.ת. כיוון שכיום ישנו מגוון רחב מאוד של תרופות לטיפול יעיל ואפקטיבי בHIV, במידת הצורך ניתן להחליף לטיפול תרופתי אחר. לכן, ישנה חשיבות גדולה לתקשורת פתוחה עם הרופא.ה המטפל.ת.

תופעות הלוואי לטווח הארוך יכולות לנבוע משימוש ארוך טווח בטיפול התרופתי. בין התופעות האפשריות ניתן לראות תופעות הקשורות בתפקודי הכבד, עליה במדד השומנים בדם (כולסטרול וטריגליצרידים), עליה ברמות הסוכר בדם, ירידה בתפקודי כליה, ירידה בצפיפות העצם. חשוב לציין כי כיוון שידוע כי ישנו סיכוי להופעת תופעות לוואי אלו, המדדים האלו נמצאים במעקב רציף במרפאת האיידס. זו אחת הסיבות הבולטות שנשאי HIV עוברים בדיקות דם כלליות אחת לכמה חודשים, כדי לוודא שתופעות לוואי אלו לא מתפתחות. במידה ועולה מן הבדיקות בעיה במדדים אלו, לרוב יחליפו את הטיפול התרופתי ותופעת הלוואי תחלוף. לכן, חשוב להקפיד על מעקב רציף במרפאה האיידס המטפלת.  

מהי עמידות לתרופות?

 עמידות לטיפול מתפתחת כאשר הוירוס מצליח להשתכפל בסביבה שבה יש נוכחות של תרופה אשר מטרתה למנוע את שכפולו. כלומר, כשטיפול תרופתי לא ניטל בצורה מיטבית, נוצר מצב בו במחזור הדם יש נוכחות של תרופה שמטרתה למנוע את השתכפלות הוירוס, אך לא ברמה מספקת כדי באמת לבצע את עבודתה. כך נוצר מצב בו הוירוס מצליח להתרבות, ותוך כדי "לומד" את פעילות התרופה ובעצם "לומד" כיצד להתגבר על נוכחותה ולהתרבות גם כאשר היא ניטלת בצורה מיטבית. כך בעצם הוירוס מפתח עמידות לתרופה זו, והמטופל לא יכולה להמשיך להשתמש בה יותר, כיוון שאינה תשפיע יותר על הוירוס בגופו. כך בעצם נוצרים וירוסים בעלי מוטציות, אשר עמידים לתרופה ספציפית מתוך הטיפול התרופתי המשולב.

למעלה מ10% מהחיוביים החדשים מידי שנה נדבקים בנגיף בעל עמידות לאחת התרופות, ולכן אחת הבדיקות הראשוניות שיבצעו לפני תחילת נטילת הטיפול התרופתי המשולב, היא בדיקת עמידויות. זוהי הסיבה שישנה חשיבות כה גדולה לקחת את הטיפול התרופתי בצורה מיטבית- ליטול את הכדור בצורה יומיומית רציפה, לפי הוראות רופא.ה.

איך אדע איזה טיפול הכי מתאים לי?

כיום בארץ יש מספר לא מבוטל של תרופות טובות, מתקדמות ובעל פרופיל תופעות לוואי נמוך. כל שילובי התרופות המוצעים על ידי הרופאים המטפלים טובים מאוד ונמצאים בקדמת החזית הרפואית בתחום הHIV. לכן, סמכו על הרופא המטפל שרושם לכם את הטיפול שהוא מאמין שיהיה הכי טוב עבורכם.

כדי לוודא שלרופא.ה המטפל.ת יש את כל המידע הנחוץ בכדי להתאים לך את הטיפול המיטבי עבורך, ישנן מספר בדיקות מקיפות שחשוב לבצע טרם תחילת נטילת הטיפול. חשוב לציין כי רוב הבדיקות תידרשו לבצע רק בפעם הראשונה טרם תחילת הטיפול, ולא באופן רציף- אז לא לדאוג! רוב הבדיקות הנן חד פעמיות! (פירוט מורחב בפרק לפני שמתחילים).

על מה כדאי לדבר עם הרופא.ה לפני תחילת הטיפול?

הקשר עם צוות מרכז האיידס, ובייחוד עם הרופא.ה המטפל.ת (כמו גם הקשר עם רופא המשפחה) חייב להתבסס על אמון, שיח פתוח, וקבלת מידע בכדי להחליט יחד על הטיפול המתאים ביותר. מסיבה זו, חשוב לבחור רופא.ה שתרגישו עמם בנוח. במקביל למידע שהרופא יקבל מכם כדי "לתפור" עבורכם את השילוב התרופתי המתאים ביותר, חשוב לגלות מעורבות אקטיבית במפגש עם הרופא.ה ולשאול את השאלות שמעניינות או חשובות לך לדעת, כמו למשל:

1.      מה הן התרופות האפשריות שניתן להתחיל איתן טיפול ומה היתרונות והחסרונות של כל אחת מהן?

2.      כיצד כל תרופה עשויה להשפיע על שגרת יומי ומהן תופעות הלוואי העיקריות?

3.      מה אפשר לעשות על מנת למזער את השפעתן של תופעות הלוואי האפשריות?

4.      האם התרופות "מתנגשות" (כלומר יוצרות אינטראקציה) עם תרופות אחרות שאני נוטל/ת, וכן עם כימיקלים וחומרים פסיכו-אקטיביים שאינם נרכשים במרשם (סטרואידים, אלכוהול וסמים)?

5.      לאיזה תסמינים כדאי לשים לב וממה לא צריך להילחץ?

6.      אילו בדיקות מעבדה צריך לעבור ומה הן בודקות?

7.      כיצד ניתן להימנע מסיכונים בריאותיים אחרים?

8.      על מה להקפיד כדי למנוע את העברת הנגיף לאחרים?

בנוסף לשאלות אלו, ניתן להבהיר לרופא.ה עם אילו מהתופעות יותר קשה להתמודד ובאילו שעות של היום אתם מעדיפים ליטול את התרופות. כדאי גם להתייחס להרגלי תזונה – מתי אתם אוכלים ארוחה "כבדה" או אם אתם אוכלים מאוחר בערב, שכן לתזונה יש קשר ישיר לספיגת התרופות ולתופעות הלוואי. לאור ההיכרות שלכם עם עצמכם, שתפו את הרופא.ה גם בבעיות שאתם צופים להיתקל בהן בעת הטיפול. כל פרט, גם אם במבט ראשון נראה לא רלוונטי, יכול לספק לרופא.ת ה-HIV נתון נוסף שיעזור לפתור את משוואת הטיפול שלכם.

קבוצות התרופות ואופן פעולתן בתוך התאים

למי שמעוניין להעמיק במידע על קבוצות התרופות, מצ"ב מידע הנוגע לתחום זה. בקישור המצורף ניתן לראות לאיזה קבוצת תרופות שייכות כל תרופה ובכל להבין איזה תרופה מבצעת איזה פעולה בגופנו. הקישור הינו לאתר הנקרא AIDSMEDS, שהוא אתר מצוין הנוגע לטיפול התרופתי המשולב לHIV וניתן להעמיק בו את הקריאה בנושא.

כפי שכבר ציינו קודם, התרופות בטיפול התרופתי המשולב מכוונות לפגוע במעגל השכפול של הוירוס, ובכך למנוע את התרבותו והתפשטותו בגוף. ההבדל בין קבוצות התרופות הקיימות נגד נגיף ה-HIV הוא מיקום פעולתן במעגל השכפול.

הטיפול התרופתי המשולב נגד HIV, חייב לכלול לפחות שתיים-שלוש תרופות שאליהן רגיש הנגיף, לפחות משתי קבוצות שונות. כך, בכל רגע נתון, נוגדי ה-HIV מנסים לחבל בכמה נקודות קריטיות במנגנון השכפול, כדי להערים על נטייתו "החמקמקה" של הנגיף ולנסות למנוע ממנו לפתח עמידות לטיפול.

Juluca- טיפול חדש עבור בוגרים מסוימים להם יש HIV-1

ה-FDA(מנהל המזון והתרופות האמריקאי) הכריז ב-2017 על טיפול חדש, אשר מוצע לבוגרים מסוימים להם יש HIV-1. הטיפול שאישרו הוא הטבליה Juluca  שכוללת שתי תרופות שכבר אושרו בעבר לטיפול ב-HIV ושכלולות בטיפולים אחרים: 50 מיליגרם דולוטגרביר (Dolutegravir, טיויקיי), ששייכת למשפחת מעכבי אינטגראז, ו-25 מיליגרם רילפיבירין (Rilpivirine, אדוראנט), ששייכת למשפחת מעכבי רוורס טרנסקריפטאז שאינם נוקלאוזידיים (NNRTIs). את הטבלייה נוטלים  פעם ביום, עם אוכל. הטבלייה נועדה כטיפול יחיד ואין לקחת אותה עם טיפולים אחרים לנגיף. 

תופעות הלוואי הנפוצות באנשים שנוטלים Juluca הן שלשול וכאבי ראש. תופעות לוואי חמורות שעלולות לסכן חיים כוללות פריחה, תגובה אלרגית, בעיות בכבד ודיכאון. הסיכוי לבעיות כבד גדול במיוחד באנשים עם היסטוריה של הדבקה בצהבת B או צהבת C, אך הן עלולות להתרחש בכל מי שלוקח את התרופה ולכן חשוב לשים לב לתסמיני צהבת וכן לבדוק באופן קבוע את תפקודי הכבד.מאחר ש-Juluca כוללת רק שתי תרופות סביר שהיא תגרום לפחות תופעות לוואי ונזקים לנוטלים אותה, מאשר משטרי טיפול שכוללים שלוש תרופות או יותר.

עוד מידע על התרופה:https://aidsinfo.nih.gov/drugs/588/juluca/0/patienthttps://www.poz.com/drug/juluca

ההודעה של חברת התרופות:https://www.viivhealthcare.com/media/press-releases/2017/november/viiv-healthcare-announces-us-fda-approval-for-juluca.aspx

(NRTI (Nucleoside analogue Reverse Transcriptase Inhibitor 

משפחת התרופות הראשונה שהוכחה כיעילה לטיפול ב-HIV.

קבוצת תרופות זו תפקידה למנוע מהוירוס להפוך את ה– RNA, החומר הגנטי הנגיפי, לצורה הדומה ל– DNA, החומר הגנטי של הגוף, ובכך למנוע את כניסת החומר הגנטי של הנגיף לתוך התא. התרופות בקבוצה זו בעצם מדמות חומרי בנייה מקולקלים. החלפת אבני היסוד התקינות לבניית DNA (נוקליאוזידים) באבני יסוד מקולקלות (החומרים האנלוגיים), יוצרת DNA פגום שלא יכול להיכנס לגנום האנושי. כך בעצם נמנעים הדבקתו של התא ושכפולו של הנגיף.

תרופות ממשפחה זו מצויות כמעט בכל קומבינציית טיפול ב- HIV.

(NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

קבוצה זו דומה לקודמת בגלל שגם היא מנסה למנוע מהנגיף להפוך את ה- RNA הנגיפי ל–DNA אנושי. התרופות מקבוצה זו נקשרות לאנזים הנגיפי ומונעות ממנו לעבוד. כך בעצם הנגיף לא מצליח להפוך את החומר הגנטי הנגיפי לחומר הגנטי האנושי והדבקתו של התא נמנעת.

מעכבי הפרוטיאז (Protease Inhibitors

מעכבי הפרוטיאז הן קבוצת התרופות השנייה שאושרה לשימוש והביאה להתקדמות המשמעותית ביותר ברפואת HIV. בעת שכפול הנגיף בתא נוצרת שרשרת ארוכה של חלבונים נגיפיים המחוברים אחד לשני. על מנת ליצור חלבונים פעילים יש "לחתוך" את השרשרת ולהפריד את החלבונים. ללא חיתוך השרשרת ויצירת חלבונים פעילים – הוירוס לא יכול להמשיך ולתפקד. החיתוך נעשה על-ידי אנזים נגיפי הנקרא פרוטאז (Protease). קבוצה זו של תרופות נקשרת לאנזים הפרוטאז וכך מעכבת את פעילותו. בדרך זו נפגע הייצור של נגיפי HIV תקינים, ולכן נמנעת הדבקה של תאים נוספים.

מעכבי אינטגראז (Integrase Inhibitors)

תרופות מקבוצה זו נקשרות לאנזים הנגיפי אינטגראז, מעכבות את פעילותו, ובכך בעצם נמנעת החדירה של DNA נגיפי (אחרי שהפך מ-RNA ל-DNA) לתוך ה-DNA התאי. תהליך זה מונע הדבקה של התא בנגיף וכפועל יוצא מכך נפגע פס הייצור של נגיפים חדשים.

מעכבי איחוי (Fusion Inhibitors)

השלב הראשון בהדבקת התא האנושי הוא לחדור את מעטפת התא ולהיכנס לתוכו. שלב זה נקרא השלב של "איחוי וחדירה". קבוצת תרופות אלו תפקידן למנוע מהוירוס להיכנס אל תוך התא. הן עושות זאת על-ידי עיכוב והפרעה לתהליכים המתרחשים בעת הפגישה של הנגיף החופשי עם מעטפת התא.

מעכבי חדירה (מעכבי הקולטן CCR5)

החלבונים שעל מעטפת וירוס ה-HIV זקוקים להיקשר לשני קולטנים על מעטפת התא האנושי כדי להיכנס לתוכו. קבוצת תרופות זו נקשרת לקולטןCCR5  על מעטפת התא האנושי. מהלך זה מונע למעשה את יכולת נגיף ה- HIV מלהיקשר למעטפת התא האנושי, ובכך נמנעת יכולת הנגיף להיכנס לתא ולהדביק אותו. השימוש בתרופה זו מותנה בבדיקת דם ייעודית טרום תחילת הטיפול בתרופה מקבוצה זו, אשר מוודאת את יעילות התרופה על הוירוס הספציפי בגופו של המטופל.

מעכבי ההבשלה (Maturation Inhibitors)

קבוצת התרופות החדשה ביותר, הנמצאת בשלב מחקרי. תרופות מקבוצה זו עדיין לא רשומות ולכן אינן מאושרות לשימוש.

התרופה מעכבת שלב מתקדם במנגנון יצירת הנגיף בתא, וגורמת ליצור נגיפים "מקולקלים". כך נמנעת הדבקה של תאים נוספים.