הטיפול

הטיפול בנשאי נגיף ה-HIV הפך בשנים האחרונות לפשוט, בטוח ונסבל יותר עבור רוב נשאי הנגיף. מוקד ההתמודדות התחלף מהתמודדות עם בעיות שהיו קשורות בדיכוי מערכת החיסון ובהשפעת הנגיף עצמו או בתופעות הלוואי של התרופות ה"ישנות" להתמודדות עם תופעות הלוואי והשפעות ארוכות הטווח של התרופות החדשות.

בבחירת הטיפול הראשוני על הנשא והרופא לקחת בחשבון מספר גורמים: יעילות, בטיחות, סבילות, ואורח חיים

המטרה הראשונה של הטיפול נוגד הנגיפים היא דיכוי מוחלט של שכפול הנגיף אשר מבחינה מעשית מתבטא בירידת העומס הנגיפי בדם מתחת לסף הגילוי בבדיקת המעבדה. מטרות נוספות הן שיפור ותחזוקה של כמות ואיכות תאי מערכת החיסון, ומניעת מחלה קלינית. כמובן שלא פחות חשוב לשמור על איכות החיים ולמנוע תסמינים הנובעים מהטיפול התרופתי. כיום רשומות לטיפול באיידס בארץ כעשרים תרופות לטיפול בנשאי HIV.

התרופות פועלות באמצעות עיכוב אחד האנזימים החיוניים להתרבות הנגיף או באמצעות חסימת חדירתו של הנגיף לתא. NRTIs (המכונים גם nukes) מעכבים את האנזים reverse transcriptase החיוני להפיכת החומר הגנטי של הנגיף (RNA) לחומר גנטי אנושי (DNA) כך שהנגיף יוכל לחדור לחומר הגנטי המצוי בגרעין התא המודבק. Integrase Inhibitors מעכבים את אנזים האינטגראז המסייע בחדירת החומר הגנטי של הנגיף לאחר שהפך להיות DNA לגרעין התא האנושי ולחומר הגנטי המצוי בו.

PIs מעכבים את אנזים הפרוטאז שהוא אנזים חיוני המסייע לנגיף בתהליך הבשלתו לנגיף בוגר. מעכבי חדירה (Entry Inhibitors) מונעים את התקשרות הנגיף לתא האנושי וחוסמי הקולטן CCR5 מונעים את התקשרות הנגיף לקולטן זה ובכך מונעים את חדירת הנגיף לתא. כדי שהטיפול יהיה יעיל ויצליח להתגבר על נטיית הנגיף לפתח עמידות לטיפול יש לשלב לפחות שלוש תרופות אליהן רגיש הנגיף, לפחות משתי משפחות שונות.   

מתי מתחילים טיפול ?

עיתוי התחלת הטיפול התרופתי היא שאלה מרכזית המטרידה את החוקרים והנשאים לאורך שנים. ממחקרים רבים שנעשו במשך השנים עולה כי ברגע שמתחילים את הטיפול נגד הנגיף לא מומלץ להפסיקו במשך כל החיים. הפסקות בטיפול, גם אם הן מבוקרות, מגבירות את הסיכון לתחלואה ולתמותה בנשאים. הסף להתחלת טיפול תרופתי מבוסס על סמנים מעבדתיים, בעיקר ספירה כמותית של מספר תאי T סייענים (CD4+ cells).

נראה כי לאחר שוך המחלה החדה המאפיינת את ההדבקה (acute retroviral disease) הנזק מצטבר בקצב הרבה יותר איטי. על כן לא נראה שיש הבדל אם מתחילים את הטיפול נוגד הנגיפים מיד לאחר ההדבקה או לאחר מכן, בתנאי שהעומס הנגיפי אינו גבוה במיוחד, מערכת החיסון אינה מדוכאת במיוחד והנשא אינו מראה מחלה קלינית. עד לאחרונה סברו כי אין יתרון משמעותי בהתחלת טיפול כאשר ספירת תאי CD4 גבוהה מ-350 תאים לממ"ק בהשוואה להתחלה עם ספירה נמוכה ממספר זה. לכן, רוב ההנחיות הקליניות מנחות להתחיל טיפול תרופתי כאשר ספירת תאי CD4 נמוכה מ- 350 תאים לממ"ק,  או כאשר הנשא סובל ממחלה קלינית המאפיינת דיכוי חיסוני.

מצבים נוספים בהם מומלץ להתחיל טיפול כוללים מחלת כליות הנובעת מאיידס (HIV associated nephtopathy), נשים הרות (למניעת העברת הנגיף מאם לעובר), ונשאי HIV הנושאים גם את נגיף ההפטיטיס B וזקוקים לטיפול לנגיף דלקת הכבד (וזאת על מנת למנוע טיפול חד תרופתי בנגיף ה-HIV ולמנוע התפתחות עמידות). לכמות העומס הנגיפי אין השפעה על עיתוי התחלת הטיפול התרופתי, ואולם, רוב הרופאים ממליצים להתחיל טיפול גם כאשר העומס הנגיפי גבוה ומספר תאי CD4 פוחת בקצב מואץ של כמאה ויותר תאים בשנה.

בשנים האחרונות פורסמו כמה מחקרים שהראו שייתכן ויש עדיפות להתחלת טיפול גם כאשר מספר תאי CD4 גבוה מ-350 תאים לממ" ק, ולכן ייתכן ובהנחיות הקליניות שיפורסמו בשנים הקרובות תהיה הנחייה להתחיל טיפול תרופתי עם ספירות CD4 גבוהות יותר מבעבר. 

במה להתחיל ?

בבחירת הטיפול הראשוני על הנשא והרופא לקחת בחשבון מספר גורמים: יעילות, בטיחות, סבילות, ואורח חיים. מבחינת יעילות, רוב שילובי התרופות המומלצים היום לטיפול ראשון בחולים שטרם טופלו תרופתית (חולים נאיביים) יעילים ומביאים לדיכוי הנגיף במהירות. ואולם, יש לקחת בחשבון שעד 15% מהנשאים עשויים לשאת נגיף עמיד, ולכן יש לבדוק את עמידות הנגיף לתרופות לפני התחלת טיפול תרופתי. בנוסף, כדי שהטיפול יהיה מוצלח על הנשא לקחת אותו במלואו. לכן, בבחירת הטיפול יש לקחת בחשבון גורמים חברתיים ופסיכולוגיים של הנשא העשויים להשפיע על היצמדות הנשא לטיפול. 

אחת הבעיות הקשות בטיפול כרוני שיש ליטול למשך כל החיים שמשפיעות על בחירת השילוב התרופתי המתאים ביותר הוא פרופיל הבטיחות והסבילות. אין ספק כי התעשייה הפרמקולוגית נתנה לכך משקל רב והתרופות שפותחו בשנים האחרונות הן בעלות פרופיל סבילות ובטיחות גדול יותר מזה שהיה לתרופות מהדור הראשון. תרופות ממשפחת ה-NRTIs שגרמו לתופעות מטבוליות קשות ואף קטלניות כמו חומצת לקטית, דלקת הלבלב, פגיעה קשה בעצבים (נוירופתיה) וליפואטרופיה שעיוותה את צורת הפנים והגוף (stavudine, zalcitabine, didanosine) הוצאו משימוש כמעט לחלוטין.

גם מעכבי האנזים פרוטאז מהדור הישן שהצריכו לקיחת מספר רב של טבליות ליום ושגרמו לתופעות לוואי קשות במערכת העיכול ולאבנים בכליות (indinavir, nelfinavir) נמצאים כיום בשימוש רק באופן נדיר. בשימוש במעכבי פרוטאז נהוג כיום להוסיף לטיפול ריטונביר (ritonavir) כתרופה ממרצת (booster). למרות שריטונביר במינון גבוה יעיל נגד נגיף ה-HIV, לא משתמשים בו במינון הגבוה כיוון שפרופיל תופעות הלוואי שלו אינו משביע רצון. יחד עם זאת, במינון נמוך מעכבת התרופה את פירוקם של מעכבי פרוטאז אחרים (כמו גם של תרופות אחרות) בכבד ומביאה לכך שניתן להשיג רמה טובה של מעכב הפרוטאז האחר גם במספר נמוך של כדורים.

ההיצמדות לטיפול התרופתי

לכל טיפול רפואי חשוב להיצמד כדי להבטיח את הצלחת הטיפול, על אחת כמה וכמה לטיפול נגד HIV. נגיף זה הוא "ממזרי" ביותר ואם לא מדכאים את שכפולו לחלוטין הוא נוקט באמצעים שיבטיחו את המשך שכפולו בנוכחות תרופות. אמצעים אלו מבוססים על כך שלנגיף ה-HIV יכולת שכפול מדהימה, ובכל שכפול נוצרות מוטציות העשויות להקנות לנגיף יכולת עמידות נגד תרופות. הדרך הבלעדית למנוע ממנו ייצור מוטציות היא למנוע את שכפולו (בעיקר שכפולו תחת לחץ מתון של טיפול תרופתי שאינו מספק) וזאת על ידי מתן תרופות במנה מספיק גבוהה שתמנע את שכפולו לחלוטין.

הדבר הגרוע ביותר שניתן לעשות הוא לקיחת תרופות בצורה לא מסודרת: כך שכפולו של הנגיף נמשך ועקב ברירה טבעית יבואו לידי ביטוי דווקא מוטציות המקנות לנגיף עמידות נגד התרופות הנלקחות (ותרופות אחרות השייכות לאותה המשפחה).

יש לזכור כי בקוקטייל יש כמה תרופות, ולא כולן מתפנות מהגוף באותה מהירות. למשל, חולים הנוטלים טרובדה וסטוקרין ומפסיקים לקחת את התרופות לכמה ימים, הטרובדה מתפנה ראשונה מהגוף, והנשא נשאר למעשה כשבתוך דמו יש כעת רק תרופה אחת, סטוקרין, ודבר זה מבטיח היווצרות עמידות לסטוקרין בנגיף.

עם HIV ניתן לחיות כיום תוחלת חיים מלאה או לפחות מאוד קרוב לכך ובאיכות חיים מצוינת, אבל רק, ואך ורק אם נוטלים את הטיפול התרופתי בצורה מסודרת, בדיוק ועקביות כמומלץ. אי היצמדות לטיפול התרופתי בצורה מושלמת עשויה להביא להתפתחות עמידות לתרופות, קיצור תוחלת החיים ופגיעה באיכותם.

יש לזכור כי יש להיצמד לא רק לטיפול התרופתי, אלא גם למעקב הרפואי. אי היצמדות למעקב רפואי עשויה להביא להזנחה של תופעות לוואי, שכפול יתר של הנגיף, הידרדרות מערכת החיסון ובעקבות כך לפגיעה קשה בתוחלת ובאיכות החיים.