עומס נגיפי (HIV VIRAL LOAD)

בבדיקה זו בודקים את מספר נגיפי ה- HIV בכל מיליליטר דם. נגיף ה- HIV הוא הנגיף הגורם לאיידס, ולפני כעשור נמצא כי יש יחס ישר בין כמות הנגיף בדם ובין מהלך המחלה בחולים. מהלך מחלתם של חולים שהעומס הנגיפי אצלם היה גבוה היה מהיר יותר מזה של חולים שהעומס הנגיפי שלהם היה נמוך. כיום ניתן באמצעות קוקטייל התרופות נגד HIV להפחית את העומס הנגיפי בדם לרמה נמוכה ביותר.

יש כמה שיטות לביצוע בדיקה זו, אולם כולן מבוססות על בדיקת החומר הגנטי של הנגיף באמצעות בדיקת PCR, ולאחר מכן ספירת עותקי חומצת הגרעין של הנגיף בדם. יש המשתמשים בבדיקה זו גם לגילוי מוקדם של הידבקות (לפני חלוף שלושת חודשי החלון - ראה בבדיקת HIV) אולם לא כל המומחים מסכימים כי בדיקה זו מדויקת דיה על מנת לשמש לאבחון הידבקות ב- HIV.

משמעות התוצאות

יש יחס ישיר בין מספר העותקים של נגיף ה- HIV בדם ובין מהלך המחלה. ככל שמספר העותקים גבוה יותר כך ההידרדרות של מערכת החיסון (ללא טיפול תרופתי) מהירה יותר. רצוי שערך זה (של עומס נגיפי) יהיה נמוך ככל האפשר. הערך הנמוך ביותר שמרבית הבדיקות מגלות הוא 25 עותקים של הנגיף למיליליטר דם. ערך הנמוך מערך זה מכונה ערך הנמוך מסף הגילוי (LDL – Lower than Detection Limit), ובדרך כלל לכך מתכוון הרופא כשהוא אומר שכמות הנגיף בדם היא אפס או שואפת לאפס.

יש לזכור כי כמות נגיף הנמוכה מסף הגילוי אינה אומרת שהנגיף נעלם מהגוף, אלא שהנגיף בדם הגיע לרמה נמוכה. באופן עקרוני, רמת נגיף הנמוכה מ-15,000 עותקים למיליליטר דם נחשבת "נמוכה", ואילו רמת נגיף הגבוהה מ- 100,000 עותקים למיליליטר דם נחשבת "גבוהה".

לאחר התחלת טיפול תרופתי רצויה ירידה משמעותית בעומס הנגיפי, בדרך כלל ברמה של פי עשרה. אם, למשל, רמת העומס הנגיפי לפני התחלת הטיפול הייתה 100,000 נגיפים למיליליטר דם, ירידה לרמה של 10,000 נגיפים למיליליטר דם נחשבת לירידה ניכרת. הרצוי ביותר הוא שלאחר התחלת טיפול תרופתי תרד רמת הנגיף לרמה הנמוכה מסף הגילוי.
לאחר שהגעת לרמה הרצויה, עליה ברמת הנגיף ביותר מפי עשרה עשויה לציין אי לקיחת תרופות כהלכה, התפתחות עמידות לטיפול התרופתי בנגיף, או בעיה אחרת שיש לבדוק אותה.

לאחר גילוי נשאות ה- HIV רצוי לבצע שתי בדיקות עומס נגיפי במרחק של 2-4 שבועות זו מזו. לאחר מכן יש לבצע את הבדיקה אחת ל 3-4 חודשים, אלא אם כן התחלת לקחת תרופות או היה שינוי בתרופות. במצב זה יש לבצע את הבדיקה לעתים תכופות יותר, עד הגעה לאיזון. רצוי לא לבצע את הבדיקה בעת צינון, שפעת או מחלה אחרת העשויה להשפיע על העומס הנגיפי.

כיוון שערכי העומס הנגיפי עשויים לעתים להיות גבוהים מאוד נהוג לעתים קרובות, ובייחוד במחקרים קליניים, לתת את תוצאות הבדיקה על סולם לוגריתמי. להלן טבלה המסייעת להפוך את הערך המוחלט לערך לוגריתמי:

הערך הלוגריתמי הערך המוחלט (בעותקי הנגיף למיליליטר דם)
0 - 0, 1 - 10, 2 - 100, 3- 1,000, 4 - 10,000, 5 - 100,000, 6 - 1,000,000, 7 - 10,000,000

בבדיקה זו בודקים את מספרם של תאי T מסייעים בדם ומחשבים את האחוז שהם מהווים מכלל הלימפוציטים (ראו ערך בהמשך). תאי T מסייעים מהווים את אחד מתאי הדם הלבנים (לימפוציטים) החשובים ביותר להגנת הגוף מפני מחלות מזדמנות. נגיף ה- HIV גורם להרס שיטתי של תאים אלה. ברגע שספירת תאי CD4 יורדת מתחת לסף מסוים (בדרך כלל 200 תאים למיליליטר מעוקב), חשוף החולה לשלל מחלות זיהומיות כמו דלקת ריאות עם טפיל הפנאומוציסטיס, פטריות בוושט, הרפס זוסטר ואף לכמה מחלות גידוליות כמו גידול כלי הדם על שם קפושי. ירידה בספירת תאי CD4 מתחת ל- 100 תאים למיליליטר מעוקב חושפת את החולה למחלות נוספות כמו זיהומים קשים בטפיל הטוקסופלסמה, זיהום קשה בנגיף ה- CMV ועוד.

חשיבותו של תא ה- CD4 נובעת מהעובדה שתא זה משמש מעין "רמטכ"ל" של מערכת החיסון, הוא מפקח על פעולות רבות אחרות של מערכת החיסון ואפילו על ייצור הנוגדנים. לימפוציט מסוג CD4 מיוצר במוח העצם ועובר הבשלה בבלוטת ההרת (תימוס). תא זה נפגע לא רק במחלת האיידס אלא גם בכמה מחלות מולדות של חסר חיסוני.

משמעות התוצאות

אצל אנשים החיים ללא HIV ושאין להם בעיה אחרת במערכת החיסון נע המספר הנורמלי של תאים אלה בין 800-1200 תאים לממ”ק דם.

משמעות מספר תאי CD4 אצל אנשים החיים עם HIV:

• מעל 500 תאים לממ”ק דם: אין כל משמעות מבחינה רפואית, כלומר, אין כל סכנה למחלות מזדמנות. יש צורך במעקב רפואי בלבד אחת ל- 3-6 חודשים.
• 350-500 תאים לממ”ק דם: דיכוי חיסוני קל ביותר, כלומר, אין סכנה לזיהומים מזדמנים קשים. אין צורך להתחיל בטיפול תרופתי, אך יש צורך במעקב רפואי אחת ל- 2-4 חודשים ובתשומת לב למצב הרפואי.
• 200-350 תאים לממ”ק דם: דיכוי חיסוני קל ועליה בסיכון למחלות מזדמנות קלות כמו שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר), פטרת בלשון, זיהומי עור ושחפת אצל אנשים החשופים לחיידק. בשלב זה מתחילים בטיפול תרופתי נגד נגיף ה- HIV.
• 75-200 תאים לממ”ק דם: דיכוי חיסוני בינוני עד חמור ועליה בסיכון לזיהומים מזדמנים קשים כמו דלקת הריאות הנגרמת מפנאומוציסטיס (PCP) ועוד. בשלב זה מתחילים בטיפול מונע נגד זיהומים מזדמנים.
• ספירה נמוכה מ- 75 תאים לממ”ק דם: דיכוי חיסוני קשה וסיכון גבוה למגוון רחב של זיהומים מזדמנים ולגידולים. בשלב זה מגבירים לעתים את הטיפול התרופתי נגד HIV ומתחילים טיפול מונע נגד גורמים נוספים.

במצב יציב מבצעים בדיקה זו אחת ל 3-6 חודשים. בשלב בו מתחילים בטיפול תרופתי או מחליפים אותו, או במצב של ספירה נמוכה מבצעים את הבדיקה לעתים תכופות יותר.

בבדיקה זו בודקים את מספרם של תאי T מדכאים בדם ומחשבים את האחוז שלהם מכלל הלימפוציטים. השם "תאים מדכאים" מטעה. מסתבר כי לתאים אלה (תאי CD8), המהווים תאי דם לבנים (לימפוציטים), יש תפקיד מכריע בהגנת הגוף מפני נגיפים ותאי סרטן. תאים אלה מסוגלים לגרום נזק לתאים המכילים נגיפים ולהביא בכך להכחדת הנגיפים, וכן לגרום נזק לתאי סרטן. אין מחלת חסר חיסוני שבה יש מחסור ספציפי בתאים אלה אולם במחלות שונות ניתן לראות שינוי בספירה התקינה של תאי T מדכאים.

עד היום לא ברור התפקיד המדויק של תאים אלה במחלת האיידס, אולם חוקרים רבים סבורים כי רמה תקינה או גבוהה של תאים אלה חיונית להכחדת הנגיף. בשגרה לא מתייחסים לספירה המדויקת של תאים אלה, אולם במחקרים שונים לוקחים את ספירת התאים הללו בחשבון.

נגיף ה- HIV מתאפיין בין השאר ביכולת הגבוהה שלו לשנות את הקוד הגנטי שלו עצמו (כלומר, ליצור מוטציות) ובכך להתאים את עצמו לסביבה משתנה. בעקבות זאת הופכים חלק ניכר מנגיפי ה- HIV לעמידים לתרופות. עד 15% מהאנשים שנדבקים בנגיף עשויים להידבק בנגיף עמיד, וחלק ניכר ביותר מהנגיפים של חולים המטופלים בתרופות - בייחוד חולים שאינם נוטלים את התרופות שלהם כהלכה - עשויים לפתח עמידות לתרופות.

החלבון (המהווה את האנזים שאותו מעכבת, למעשה, התרופה המעכבת את הנגיף) בנוי מיחידות המכונות חומצות אמינו. יחידות אלה ממוספרות על פי מקומן בשרשרת החלבון. שינוי בחומצות הגרעין (שהוא, למעשה, שינוי בגנים - מוטציה) מביא לשינוי בחומצת האמינו במקום מסוים ולהחלפתה באחרת, להוספת חומצת אמינו או להסרת חומצת אמינו. שינויים אלה מביאים לשינוי במבנה החלבון וגורמים לכך שהתרופה לא תשפיע עליו יותר או שתשפיע עליו במידה פחותה. לעתים גורם השינוי לכך שהחלבון לא מיוצר כלל ואז הנגיף לא ישתכפל או לא יתפקד כהלכה.

את העמידות של הנגיף לתרופות ניתן לבדוק באחת משתי שיטות: בדיקה גנוטיפית ובדיקה פנוטיפית. בבדיקה הגנוטיפית, שהיא הבדיקה העיקרית הנעשית בארץ, בודקים את השינויים הגנטיים שהתרחשו בנגיף ומהם מסיקים לאילו תרופות עמיד הנגיף. פענוח המוטציות השונות אינו פשוט, כיוון שעמידות אינה עניין מוחלט (של כן או לא). לעתים די במוטציה בודדת כדי לגרום לעמידות ניכרת ולעתים יש צורך במוטציות רבות על מנת שהנגיף אכן יהיה עמיד לתרופה. בבדיקה הפנוטיפית, שהיא הרבה יותר יקרה ומסובכת לביצוע, ונעשית רק בכמה מעבדות מומחים בעולם, מדגירים את הנגיף בתרבית תאים מיוחדת עם התרופות השונות ובודקים את ריכוז התרופה הנחוץ לעיכוב הנגיף. ככל שריכוז התרופה הדרוש לעיכוב הנגיף גבוה יותר, כך הנגיף עמיד יותר לתרופה זו.

משמעות התוצאות

בבדיקה הגנוטיפית: הרופא והחולה מקבלים דיווח ממוחשב עם רשימה המורכבת מאות, מספר ואות נוספת. המספר מציין את המקום המקורי של חומצת האמינו שבה מדובר, האות הראשונה מציינת את חומצת האמינו המקורית והאות השנייה את חומצת האמינו שהחליפה את החומצה המקורית בעקבות המוטציה. למשל, M184I מציין כי החומצה האמינו מתיונין (M) בַּמקום ה- 184 בשרשרת החלבון הוחלפה באיזולאוצין (I). החלפה זו גרמה לכך שהנגיף יהיה רגיש פי אלף פחות לתרופה לאמיבודין בהשוואה לנגיף שלא עבר מוטציה זו. פירוש התוצאות אינו קל כיוון שקיימות הרבה מוטציות וכל אחת משפיעה על הנגיף במידה שונה. חלק מהמוטציות אף עשויות לגרום לנגיף להיות עמיד יותר לתרופות אחדות אך רגיש יותר לתרופות אחרות. קיימות תוכנות מחשב המסייעות בידי הרופא להתמצא בסבך המוטציות.

בבדיקה הפנוטיפית: מתקבל מספר המצוין כ- IC50. הכוונה היא לריכוז התרופה הדרוש לעיכוב של 50% בשכפול הנגיף. המספר IC90 מציין את ריכוז התרופה הדרוש לעיכוב של 90% בשכפול הנגיף. לכל תרופה יש ערכים סגוליים משלה, ועל כן רשומים בדף התוצאות הערכים הרצויים (ערכי הביקורת) עבור התרופה שנבדקה. אם ערך זה עבור הנגיף יצא נמוך מערך הביקורת הנגיף רגיש לתרופה שנבדקה.

בבדיקה זו בודקים את מספרם של התאים הלבנים בדם. תאים אלה הם מרכיב חשוב ביותר במערכת ההגנה של הגוף מפני פולשים זרים. התאים הלבנים נוצרים במוח העצמות ומגיעים משם לרקמות ולזרם הדם כדי להגן על הגוף מפני פולשים זרים. יש כמה סוגים של תאי דם לבנים - כולם ביחד מכונים "תאי דם לבנים" או לאוקוציטים. כמחצית מהתאים הללו הם בעלי גרעין בעל צורה לא אחידה והם מכונים תאים נאוטרופילים או פולימורפונוקלאריים (Neutrophils or PMN). תאים אלה מסייעים בדרך כלל בלוחמה נגד זיהומים הנגרמים על ידי חיידקים. גרעינם של מקצת התאים הללו נצבע אדום, ואז התא מכונה אאוזינופיל. חוקרים סבורים שתאים אלה מסייעים בעיקר במלחמת הגוף נגד תולעים והם בעלי תפקיד במחלות אלרגיות.

תאים אחרים הם בעלי גרעין עגול ומכונים לימפוציטים. תאים אלה מסייעים בלוחמה נגד מחלות הנגרמות על ידי נגיפים (וירוסים). מספרם של התאים הלבנים עולה במחלות זיהומיות ובמחלות דלקתיות. לעתים ניתן ללמוד מסוג התאים הלבנים שעלה על סוג הזיהום או הדלקת, אך בדרך כלל העליה במספר התאים הלבנים אינה ספציפית לזיהום מסוים. במצבים שונים נצפית ירידה במספר התאים הלבנים, שמשמעותה היא דיכוי של מערכת החיסון של הגוף ועליה בסיכון למחלות זיהומיות מזדמנות. טיפול נוגד סרטן (כימותרפיה) ותרופות נוגדות השתלה והקרנה עשויות להפחית את מספרם של התאים הלבנים עקב פגיעה באיזור ייצורם במוח העצמות. תרופות אחדות ובעיקר קלוזאפין, גאנציקלוביר, זידובודין, קו-טרימוקסאזול, או פירימתהאמין עשויות להפחית את מספר התאים הלבנים. מומלץ לחולים הנוטלים תרופות אלה לבצע ספירת דם אחת לתקופה מסוימת.

הערך התקין: 4000-10800 תאים למיקרוליטר דם.

משמעות התוצאות

ריבוי תאי דם לבנים - לאוקוציטוזיס:

ריבוי תאי דם לבנים מתרחש במגוון זיהומים ודלקות. בזיהומים אחדים עשויה ספירת תאי הדם הלבנים לעלות במידה ניכרת (יותר מ- 20,000 תאי דם לבנים למיקרוליטר), ואז מכונה התגובה - תגובה לאוקומואידית. במצבים שבהם יש נמק של רקמה, למשל לאחר אוטם בשריר הלב, עשויה גם ספירת התאים הלבנים לעלות, אם כי לא במידה ניכרת. מלבד זאת, עשויה ספירת תאי דם לבנים להיות גבוהה במקרים של סרטן הדם - לאוקמיה. מצבי דחק, ובעיקר מצבים בהם יש עליה ניכרת ברמת האדרנלין בגוף עשויים אף הם לגרום לעליה מתונה בספירת הדם הלבנה.

מה עושים? כאשר הסיבה לריבוי תאי הדם הלבנים ברורה אין צורך לבצע בירור נוסף, אלא לטפל במחלה שגרמה לעליה במספר תאי הדם הלבנים. כאשר הסיבה אינה ברורה, מבצעים משטח דם ועוד כמה בדיקות ספציפיות כדי לברר אם מדובר בדלקת או בסרטן הדם.

אצל חולי איידס נצפית לעתים עליה מתונה בספירת הדם הלבנה (כלומר, במספר תאי הדם הלבנים) ללא משמעות קלינית. בדרך כלל מגיע מספר התאים הלבנים במקרה זה עד 12,000 תאים למיקרוליטר דם.

מיעוט תאי דם לבנים - לאוקופניה:

מיעוט תאי דם לבנים עשוי להיות מצב מסוכן, כיוון שיש עליה בסיכון לחלות במחלות זיהומיות רציניות. כאשר ספירת הדם יורדת מתחת ל- 500 תאי דם לבנים למיקרוליטר הסכנה היא רצינית, ובמצב זה כל עדות למחלה זיהומית כמו עליית חום מחייבת אשפוז וטיפול. במקביל לטיפול במחלה הזיהומית הנגרמת עקב מיעוט תאי הדם הלבנים מתחילים בבירור הסיבה שגרמה לירידה במספר תאי הדם הלבנים. טיפול כימותרפי והקרנות אצל חולי סרטן הם הסיבה השכיחה ביותר לירידה בספירת הדם הלבנה.

כאשר הגידול הממאיר שולח גרורות למוח העצמות או שמקור הגידול הוא במוח העצמות יכול הגידול עצמו לגרום לספירת דם נמוכה. תרופות אחדות ובעיקר קלוזאפין, גאנציקלוביר, זידובודין, קו-טרימוקסאזול, או פירימתהאמין עשויות לגרום לירידה בספירת התאים, אולם כמעט כל תרופה עשויה לגרום זאת אצל אנשים רגישים. הגדלה של הטחול, חוסר ויטמין B12, חומצה פולית ומחלות דלקתיות עלולות לגרום לירידה מתונה בספירה הלבנה. גם מחלות זיהומיות אחדות כמו טיפוס (מחלה הנגרמת על ידי חיידק הסלמונלה), ומגוון מחלות נגיפיות עלולות לגרום לירידה בספירה הלבנה. מצב של אלח דם (ספסיס) שהוא זיהום קשה מאוד עלול לעתים לגרום דווקא לירידה בספירת הדם הלבנה במקום לעליה.

כאשר ספירת הדם הלבנה נמוכה מאוד וגורמת לזיהומים קשים, יש רופאים הנותנים הורמון צמיחה מיוחד (GCSF) על מנת להעלות את מספר תאי הדם הלבנים.