נגיף ה-HIV והטיפול התרופתי בו יכולים לגרום להתפתחות של תופעות מטבוליות ומורפולוגיות. לתופעות אלו ניתנו שמות שונים כגון "סינדרום שינוי פיזור השומן בגוף (Fat Redistribution Syndrome)", "סינדרום הליפודיסטרופיה", "סינדרום התופעות המטבוליות ומורפולוגיות The HIV associated Metabolic and Morphological Abnormality Syndrome "– או בקיצור HAMMAS.

חשוב להדגיש שלא כל מי שמקבל טיפול תרופתי ל- HIV מפתח את הסינדרום, ולא כל מי שמפתח את הסינדרום סובל מכל התופעות הידועות לנו. גורמים רבים משפיעים על האם ובאיזה חומרה יתפתח הסינדרום. חלק מהגורמים ידועים ותלויים במשפחת התרופות ובתרופה הספציפית מתוך כל משפחה, חלק תלויים במטופל עצמו וחלק לא ידועים לנו עד כה.

נפרט את התופעות בסינדרום. תחת כל תופעה מופיע פירוט כיצד היא מתבטאת, מי ממשפחת התרופות גורמת לה יותר (אך חשוב להזכיר כי כל המשפחות יכולות לגרום לכל התופעות), ואיזה מאפיינים של המטופל מהווים גורמי סיכון להתפתחות התופעה.

כמו כן נציין באופן כללי את הטיפול בכל אחת מהתופעות ונזכיר כי לצורך קבלת מידע מדויק ועדכני לגבי הטיפול בתופעות אלו אנו ממליצים להתייעץ עם הרופא המטפל במרכז בביה"ח ועם רופא המשפחה.

הפרעה בשומנים בדם – דיסליפידמיה

אחת התופעות השכיחות בנטילת טיפול אנטי-רטרווירלי.

בבדיקות דם נראה:

* עלייה ברמת הכולסטרול הכללי (Total Cholesterol), עלייה ברמת הכולסטרול "הרע" (LDL Cholesterol), עלייה ברמת השומנים החופשים בדם (Triglicerides).

* ירידה ברמת הכולסטרול "הטוב" (HDL Cholesterol).

שינויים אלו מעלים את הסיכון למחלות כלי דם כגון מחלות לב, אירועים מוחיים, פגיעה בזרימת הדם ברגליים. התופעה מתחילה בממוצע תוך 2-3 חודשי טיפול ב-PI, ופחות – אך קיימת – בשימוש ב- NNRTI. אם ניתן אפשר להחליף לטיפול ללא PI.

בנוסף יש לטפל לפי ההנחיות הבינלאומיות לטיפול בהפרעות שומנים בדם כמו בכל אדם אחר ולפי הערכת סיכון קרדיו-ווסקוולרי. טיפול זה כולל ירידה במשקל לפי הצורך, שינוי תזונתי, פעילות גופנית, הפסקת עישון, התאמת טיפול תרופתי ומעקב תקופתי. טיפול זה מבוצע לרוב באופן המלא והמעודכן ביותר אצל רופא המשפחה.

התפתחות תנגודת לאינסולין

* התופעה מתבטאת בעלייה של רמת הסוכר בדם בצום (שכיח למדי) עד התפתחות של סכרת (נדיר יותר).

* תרופות ממשפחת ה-PI, תרופות ישנות ממשפחת ה- NRTI.

* התופעה מתחילה בממוצע לאחר כחודשים וחצי של טיפול.

* בסיכון להתפתחות התופעה: סכרת במשפחה, עישון, יתר לחץ דם, השמנת יתר, גיל מתקדם, דיסליפידמיה, ליפו אטרופיה , ערכי CD4 נמוכים.

* טיפול – אם ניתן אפשר להחליף לטיפול ללא PI.

בנוסף יש לטפל לפי ההנחיות הבינלאומיות לטיפול בסוכרת ומצבים טרום – סוכרתיים. טיפול זה כולל ירידה במשקל לפי הצורך, שינוי תזונתי, פעילות גופנית, הפסקת עישון, התאמת טיפול תרופתי ומעקב תקופתי. טיפול זה מבוצע לרוב באופן המלא והמעודכן ביותר אצל רופא המשפחה.

ליפו דיסטרופיה – כוללת שתי תופעות

1. דלדול רקמת השומן – ליפו אטרופיה:

* התופעה מתבטאת בדלדול רקמת השומן בלחיים, דלדול השומן התת עורי בעכוזים ובגפיים ובהבלטה של ורידים בגוף (Venomegaly).

* תרופות ממשפחת NRTI ויותר בתרופות הישנות.

* התופעה יכולה להתחיל בממוצע לאחר כחודש עד שנה וחצי מתחילת הטיפול, אך חמורה יותר ככל שמשך הטיפול ארוך יותר.

* בסיכון להתפתחות התופעה: ספירות קודמות של CD4 מתחת ל-100, עומס נגיפי גבוה לפני תחילת טיפול, גיל מעל 40, בני הגזע הלבן, ירידה במשקל, שנות נשאות/מחלה.

* טיפול: פעילות גופנית מתאימה, פרוצדורות קוסמטיות, זריקות של אנאלוג להורמון גדילה הומני  Egrifta. קיימים טיפולים תרופתיים כגון שימוש בטסטוסטרון או סטרואידים אנבוליים. טיפולים אלו יכולים להיות מסוכנים ואין להשתמש בהם ללא התייעצות עם רופא.

2. הצטברות רקמת שומן – ליפו היפרטרופיה:

* התופעה מתבטאת הצטברות רקמת במרכז הגוף (הבטן), בעורף ובצוואר תחתון (Buffalo Hump) ובשדיים.

* יכול לגרום להצטברות של ליפומות (גידולי שומן שפירים) במקומות שונים בגוף.

* התופעה יכולה להתחיל בממוצע לאחר כחודש עד שנה וחצי מתחילת הטיפול, אך חמורה יותר ככל שמשך הטיפול ארוך יותר.

* התופעה מעלה סיכון למחלות כלי דם כגון מחלות לב, אירועים מוחיים, פגיעה בזרימת הדם ברגליים, ומעלה סיכון להתפתחות תנגודת לאינסולין.

* בסיכון להתפתחות התופעה: ספירות קודמות של CD4 מתחת ל-100, עומס נגיפי גבוה לפני תחילת טיפול, נשים, עלייה במשקל, שנות נשאות/מחלה.

* טיפול: תזונה דלת שומן, פעילות גופנית מתאימה, זריקות של אנאלוג להורמון גדילה הומאני  Egrifta, טיפול לתנגודת לאינסולין לפי ההמלצות, פרוצדורות קוסמטיות. טסטוסטרון וסטרואידים אנבוליים פחות יעילים לתופעה זו. 

חמצת לקטית וסטאטוזיס של הכבד

* סינדרום בפני עצמו המתפתח לרוב באיטיות (אך יכול גם להתפתח מהר).

* תופעה חמורה אשר במצבים הקיצונים יכולה להיות מסכנת חיים, ולכן אם מופיעים הסימפטומים הבאים יש לפנות מיידית לרופא: עייפות קיצונית, בחילות והקאות, חוסר תאבון וירידה במשקל, כאבי בטן ושלשולים, כאבי שרירים ונימולים, קוצר נשימה.

* במצבים קיצוניים יכול לגרום למחלות הבאות: דלקת של הלבלב Pancreatitis, הגדלה של הכבד, כשל של הכבד, הפרעות בקצב הלב, כשל מערכות כללי.

* תרופות ממשפחת ה- NRTI, ויותר בתרופות הישנות.

* בסיכון להתפתחות הסינדרום: השמנת יתר, נשים, הריון, פגיעה בתפקודי כליה, ספירות קודמות של CD4 מתחת ל-100, שימוש מממושך ב- NRTI.

* טיפול: חובה להפסיק מיד את השימוש ב- NRTI. שאר הטיפול הוא טיפול תומך בלבד ולפי החומרה. צפי להחלמה תוך 1- חודשים.

אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס (ירידה בצפיפות העצם)

* ירידה בצפיפות העצם עד נטייה לשברים מחבלות קלות.

* מופיע חודשים עד שנים לאחר התחלת טיפול תרופתי.

* דווח בשימוש בkaletra, TRUVADA וב- Stocrine, וב- Viread.

* בסיכון להתפתחות התופעה: משקל נמוך או ירידה משמעותית במשקל, נשים, מוצא גזע לבן, עישון, צריכת אלכוהול מוגברת, גיל מתקדם, שימוש בסטרואידים, פעילות יתר של בלוטת התריס – כולל שימוש בטירוקסין, חסר של ויטמין D, ליפו דיסטרופיה מסוג ליפואטרופיה, שנות נשאות/מחלה, ספירת תאי CD4 נמוכה, רמה גבוה של חומצה לקטית.

* קיימת המלצה לשקול בדיקה לצפיפות עצם מסוג DEXA.

* טיפול: יש לטפל לפי ההנחיות הבינלאומיות לטיפול באוסטאופניה ואוסטאופורוזיס כמו בכל אדם אחר. טיפול זה כולל הקטנה של גורמי סיכון, התעלמות נושאת משקל, תוספים של סידן וויטמין D לפי הצורך והתאמת טיפול תרופתי. טיפול זה מבוצע לרוב באופן המלא והמעודכן ביותר אצל רופא המשפחה.

אוסטאונקרוזיס (לא ברור לחלוטין אם נגרם ע"י התרופות או ע"י נגיף ה- HIV עצמו)

* הרס של עצם לרוב בעצם הפמור (עצם הירך) ומתבטא בכאב שתלוי בנשיאת משקל ותנועה שהולך ומחמיר באזור המפשעה.

* בסיכון: סכרת, שימוש בסטרואידים, צריכת אלכוהול מוגברת, גיל מתקדם, שנות נשאות/מחלה, דיסליפידמיה.

* טיפול: נוגדי כאב, הפחתה בנשיאת משקל, ניתוח להחלפת המפרק.

חשוב לנו להדגיש בנפרד את הידוע עד כה לגבי תרופות אנטי רטרוורליות והתקפי לב ואירועים מוחיים: מחקרים מקצועיים מראים שנטילת תרופות ממשפחת ה-PI מעלה את הסיכון להתקפי לב.

לגבי התרופות האנטי רטרווריליות האחרות נכון לכתיבת שורות אלו קיים וויכוח בספרות המקצועית הרפואית. חלק מהמחקרים מראים שנטילתן מגבירה את הסיכוי להתקפי לב ואירועים מוחיים, וחלק מהמחקרים מראים שלא.