ההבדל בין נשא HIV לחולה איידס

נגיף "דיכוי החיסוני האנושי" (HIV – Human Immunodeficiency Virus) הוא נגיף ממשפחת ה-retroviruses העובר מאדם לאדם באמצעות נוזלי גוף (בעיקר נוזל הזרע, הפרשות נרתיקיות ודם).

נגיף זה מתאפיין בכך שהחומר הגנטי שלו מורכב מרצועת RNA (בניגוד לרב הנגיפים וכל שאר צורות החיים בהם החומר הגנטי מורכב מ- DNA). הנגיף חודר לגוף האדם באמצעות שני קולטנים (receptors) שנמצאים על פני תאים ספציפיים: קולטן אחד המכונה CD4 וקולטן שני המכונה CCR5.

התאים הספציפיים דרכם חודר הנגיף לגוף כוללים תאים בלעניים (מאקרופאג'ים) הנמצאים ברירית של דרכי המין ופי הטבעת אותם מדביק הנגיף בעת קיום יחסי מין, ותאים בלעניים מסוג אחר (תאים מונונוקליארים) בהדבקה דרך הדם. כל התאים הללו שייכים לתאי הדם הלבנים.

תא לבן אחר הוא לימפוציט מסוג תא T סייען (T-helper). חשיבותו של תא זה נובעת מהעובדה שהוא משמש כעין רמטכ"ל של מערכת החיסון ומפקח על פעולות רבות אחרות של מערכת זו, כולל ייצור הנוגדנים.

ללא טיפול, ממשיך נגיף ה- HIV לגרום בדרכים שונות לשחיקת מערכת החיסון וירידה קבועה במספר תאי CD4

התא מיוצר במוח העצם ועובר הבשלה בבלוטת ההרת (תימוס). לעתים קרובות מכונה תא זה גם תא CD4 עקב קולטן זה המצוי על פניו. התא משמש כפונדקאי הראשי לנגיף ה- HIV ומיד עם חדירת הנגיף לגוף הוא קוטל מספר גדול של תאים מסוג זה, דבר שאפילו עשוי להביא למחלה קלינית של דיכוי חיסוני בשבועות הראשונים לאחר ההדבקה.

יחד עם זאת, ברוב בני האדם חלה התאוששות מערכת החיסון ומספר תאי ה- CD4 שב למספר תקין (כנראה שאף פעם לא למספר המקורי).

ללא טיפול, ממשיך נגיף ה- HIV לגרום בדרכים שונות לשחיקת מערכת החיסון וירידה קבועה במספר תאי CD4. כאשר מספר התאים מגיע לסף קריטי (200 תאים לממ"כ דם) מדובר על דיכוי משמעותי של מערכת החיסון, ואז יש סכנה משמעותית למחלות שנצפות לרוב רק בחולים שמערכת החיסון שלהם לקויה, מחלות המכונות אופורטוניסטיות.

דוגמאות למחלות אלו הן מחלות זיהומיות כמו דלקת ריאות עם טפיל הפנאומוציסטיס (PCP), פטריות בוושט, שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר),  ומחלות גידוליות, כמו גידול כלי הדם על-שם קפושי ולימפומה.

ירידה בספירת תאי CD4 מתחת 100 תאים למיליליטר מעוקב חושפת את החולה למחלות נוספות, כמו זיהומים קשים בטפיל הטוקסופלסמה, זיהום קשה בנגיף ה- CMV ועוד. ספירה זו אינה מאפשרת חיים תקינים ללא טיפול שיביא לעליה בספירת התאים. במצב זה, בו מערכת החיסון לקויה וקיימת סכנה מוחשית למחלה אופורטוניסטית (או שכבר יש מחלה שכזו) מדובר בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS).

המעקב הרפואי אחר נשאים

לאחר ההדבקה יש צורך לנטר את מספר נגיפי ה-HIV (מספר זה יכול ללמד על הפרוגנוזה, כלומר, על מהירות התקדמות המחלה) ואת מצב מערכת החיסון (באמצעות בדיקת מספר תאי CD4). בשגרה, נהוג לבצע בדיקות אלו אחת לשלושה חדשים. בתחילת המעקב ולאחר התחלת טיפול תרופתי ייתכן והבדיקות יבוצעו לעתים תכופות יותר. בנשאים שמצבם יציב לחלוטין ייתכן וניתן לבצע את הבדיקות בתכיפות נמוכה יותר.

לאחר האבחון של הנשאות מומלץ לבצע בדיקות אלו פעמיים או שלוש ברצף (בדרך כלל בהפרש של שבועיים – חודש) וזאת על מנת לקבל גראף על פיו ניתן לאמוד את שלב המחלה וקצב ההתקדמות שלה. מלבד זאת מצעים בדיקות של מרכיבי הדם השונים באמצעות בדיקת "ספירת דם" ובדיקה כימית (המכונה פעמים רבות SMAC) וזאת על מנת ללמוד על תפקודי הכבד, הכליות, רמת הסוכר, רמת השומנים וכדומה.

בנוסף בודקים מחלות שונות העשויות לעבור מאדם לאדם במגע מיני או בהזרקות כמו נגיפי דלקת כבד מסוג A, B ו- C, עגבת וכדומה, וכן הדבקה בעבר בגורמים שונים כמו נגיף ה-CMV וטפיל הטוקסופלסמוזיס.

יש רופאים שממליצים לבצע גם צילום חזה ובדיקת עיניים, בעיקר בנשאים בהם ספירת CD4 הראשונה נמוכה מ-200 תאים לממ"כ, ובדיקת מנטו לאיתור שחפת בנשאים בהם ספירת ה-CD4 גבוהה מ-200 תאים לממ"כ. ייתכן ויבוצעו בדיקות נוספות לפי הצורך. 

בדיקת עומס נגיפי

בבדיקת העומס הנגיפי (viral load) בודקים את מספר נגיפי ה-HIV בכל מיליליטר דם. במחקרים רבים נמצא כי יש יחס ישר בין כמות הנגיף בדם ובין מהלך המחלה בחולים. מהלך מחלתם של חולים שהעומס הנגיפי אצלם היה גבוה, היה מהיר יותר מחולים שהעומס הנגיפי שלהם היה נמוך. כיום ניתן באמצעות קוקטייל התרופות נגד HIV להפחית את העומס הנגיפי בדם לרמה נמוכה ביותר.

יש כמה שיטות לביצוע בדיקה זו אולם כולם מבוססות על בדיקה גנטית בה מבודדים את החומר הגנטי של הנגיף מהדם, מביאים להתרבות מבוקרת שלו (שיטה המכונה PCR) ולאחר מכן סופרים את מספר עותקי חומצת הגרעין של הנגיף בדם. ברוב המעבדות בעולם כיום הסף לגילוי העומס הנגיפי נע בין 25-50 עותקים של הנגיף למ"ל דם.

לאחר התחלת טיפול רצוי שמספר הנגיפים בדם יהיה מתחת סף זה, כלומר, אפס. שתי בדיקות רצופות בהן המספר גדול מערך זה מורה על כשלון הטיפול ועל הצורך בהחלפתו לטיפול אחר. 

בדיקת CD4

בבדיקת תאי CD4 בודקים את מספרם של תאי T המסייעים (T-helper) בדם ומחשבים את האחוז שלהם מכלל הלימפוציטים. כאמור, תאי T אלו מהווים את אחד מתאי הדם הלבנים מסוג לימפוציטים החשובים ביותר להגנת הגוף מפני מחלות אופורטוניסטיות. המספר התקין של תאים אלו באדם הבריא נע בין 500-1500 תאים לממ"כ. 

גורמים רבים משפיעים על ספירת תאי CD4 כולל מצב מערכת החיסון, שעת היום בה נלקחה הבדיקה, משך הזמן שלוקח למבחנה להגיע למעבדה, מחלות נגיפיות אחרות כמו שפעת, לחץ נפשי ועייפות.  לכן, גם בנשאים שמצבם יציב ביותר ייתכן שוני בין מספר תאי ה-CD4 מבדיקה לבדיקה והדבר אינו מורה על שינוי במצב הנשא.

בדיקת עמידות

נגיף ה-HIV מתאפיין בין השאר ביכולת הגבוהה שלו לשנות את הקוד הגנטי שלו עצמו (כלומר, ליצור מוטציות) ולהתאים את עצמו כך לסביבה משתנה. בעקבות זאת הופכים חלק ניכר מנגיפי ה-HIV לעמידים לתרופות. עד 15% מהאנשים שנדבקים בנגיף עשויים להידבק בנגיף עמיד, וחלק מהנגיפים של חולים המטופלים בתרופות, בייחוד חולים שאינם נוטלים את התרופות שלהם כהלכה, עשויים לפתח עמידות לתרופות.

החלבון (המהווה בעצם את האנזים אותו מעכבת התרופה המעכבת את הנגיף) בנוי מיחידות המכונות חומצות אמינו. יחידות אלו ממוספרות על-פי מקומן בשרשרת החלבון. שינוי בחומצות הגרעין (למעשה, שינוי בגנים - מוטציה) מביא לשינוי בחומצת האמינו במקום מסוים והחלפתה באחרת, להוספת חומצת אמינו או להסרת חומצת אמינו. שינויים אלו מביאים לשינוי במבנה החלבון וגורמים לכך שהתרופה לא תשפיע עליו יותר או תשפיע במידה פחותה. לעיתים גורם השינוי לכך שהחלבון לא ייווצר כלל ואז הנגיף אינו ישתכפל או לא יתפקד כהלכה.

את העמידות של הנגיף לתרופות ניתן לבדוק באחת משתי שיטות: בדיקה גנוטיפית ובדיקה פנוטיפית. בבדיקה הגנוטיפית, שהיא הבדיקה הנעשית בארץ, בודקים את השינויים הגנטיים שהתרחשו בנגיף ומהם מסיקים לאילו תרופות עמיד הנגיף. פענוח המוטציות השונות אינו פשוט כיוון שעמידות אינה עניין מוחלט (של כן או לא); לעיתים די במוטציה בודדת כדי לגרום לעמידות ניכרת ולעיתים יש צורך במוטציות רבות על מנת שהנגיף אכן יהיה עמיד לתרופה.

בבדיקה הפנוטיפית, שהיא הרבה יותר יקרה ומסובכת לביצוע, ונעשית רק בכמה מעבדות מומחים בעולם, מדגירים את הנגיף בתרבית תאים מיוחדת עם התרופות השונות ובודקים את ריכוז התרופה הנחוץ לעיכוב הנגיף. ככל שריכוז התרופה גבוה יותר כך הנגיף עמיד יותר לתרופה זו.