מרכזי הבדיקות של הוועד למלחמה באיידס
מידע על פעילויות הוועד למלחמה באיידס
בסוף שנת 2010 הכותרות בעיתונים מיהרו לבשר על "גלולת הגנה" שתמנע הדבקה ב-HIV. המציאות היא למעשה יותר מורכבת. במאמר זה נסקור את המידע שמצטבר מהמחקרים האחרונים שבחנו את הטיפול הניסיוני שמטרתו למנוע הדבקה ב-HIV.
כבר בתחילת המאמר נדגיש כי טיפול זה, PrEP - Pre-Exposure Prophylaxis (טיפול למניעת הדבקה ב-HIV בטרם החשיפה לנגיף), עודנו נמצא בבדיקה, הן מבחינת יעילותו והן מבחינת השפעותיו לטווח הארוך. לצערנו, אין מדובר עדיין בתרופה או בחיסון זמין ומוכח שימנע הדבקה ב-HIV. יחד עם זאת, תוצאות המחקרים יכולות להצביע על אפשרות לפיתרון עבור אוכלוסיות מסוימות.
בכל יום נדבקים ב-HIV כ-7,000 בני אדם ברחבי העולם, וכשלושה מיליון בני אדם נדבקים ב-HIV מדי שנה. בארה"ב נדבקים מדי שנה למעלה מ-56 אלף בני אדם. נתונים אלה נשארים יציבים לאורך השנים האחרונות ומוכיחים כי על אף הידע המצטבר לגבי מניעת HIV ועל אף מאמצי ההסברה השונים, קיים צורך ממשי, מיידי ואקוטי במציאת אסטרטגיות חדשות למניעת הדבקה.
מהו ה-PrEP?
ה-Prep הוא טיפול ניסיוני המורכב מתרופות אנטי ויראליות לטיפול ב-HIV ומיועד למי שאינו נשא במטרה למנוע הדבקה אפשרית ב-HIV. נדגיש כי על פי ה- CDC (המרכז לבקרת ומניעת מחלות בארה"ב) וכמקובל בכל עולם, השימוש ב -Prep אינו מהווה תחליף לשיטות המניעה "המסורתיות" הכוללות שימוש עקבי בקונדום, שימוש בציוד סטרילי להזרקה, וביצוע בדיקות תקופתיות. ההמלצה היא לשלב בין אסטרטגיות המניעה השונות כאשר ה-Prep אינו מהווה אמצעי בלעדי להגנה מפני הדבקה ב-HIV. ברמה המוסדית, יש להמשיך לקיים הסברה וחינוך להתנהגות מינית בטוחה.
ה-Prep מורכב כאמור מתרופות אנטי-ויראליות הניתנות לנשאי HIV. מדובר על שני שילובים אפשריים: Truvada המורכבת משתי תרופות: Tenofovir ו-Emtricitabine או לקיחת Tenofovir בלבד. תרופות אלה אושרו לשימוש על ידי ה FDA י (Food and Drug Administration – מנהל התרופות והמזון האמריקאי) במהלך שנות האלפיים וכיום מיליוני נשאי HIV ברחבי העולם משתמשים בהן באופן יומיומי וקבוע. שתי נקודות נמצאות כיום במרכז הדיון והמחקר הרפואי בנוגע ל- PREP – סוגיית תופעות הלוואי וסוגיית התפתחות עמידות לתרופות.
מבחינת תופעות לוואי – השימוש בתרופות אלו גורם לתופעות לוואי הנחשבות נסבלות שלרוב חולפות לאחר מספר שבועות. בין היתר מדובר בשלשולים, בחילות, הקאות, פריחה ועוד. מחקרים מוקדמים שנעשו באפריקה בקרב כאלף נשים הראו כי תופעות הלוואי היו נסבלות ורק אחוז אחד מקרב הנבדקות הפסיק את הטיפול בשל תופעות הלוואי הללו. יחד עם זאת, נראה כי קיימים סיכונים בריאותיים לטווח הארוך. מבחינת עמידות של הנגיף לתרופות - קיים חשש שאם תתרחש הדבקה ב-HIV תוך כדי נטילת הטיפול הנ"ל, עשויה להתפתח עמידות לתרופה. משמעות הדבר היא כי אותו אדם לא יוכל להשתמש בתרופות אלה כטיפול ב-HIV.
בין PEP ל-Prep
ה-PEP – Post Exposure Prophylaxis הוא טיפול מונע שניתן לאחר חשיפה ל-HIV וגם הוא מורכב מתרופות אנטי ויראליות המיועדות לטיפול בנשאי HIV. מטרתו היא למזער את הסיכויים להדבקה.
ה-Prep ניתן לפני החשיפה להדבקה.
מניעת מחלות כבסיס מחקרי
מתן תרופות לאנשים בריאים במטרה למנוע הדבקה עתידית במחלות שונות נוסה ויושם בהצלחה כבר בעבר.
מתן טיפול אנטי ויראלי שניתן לנשים נשאיות בעת לידה וכן ליילוד מיד לאחר הלידה צמצמה את הסיכון להדבקת העובר בכ-50%. מתן טיפול אנטי ויראלי באופן מיידי לאנשים שנחשפו להדבקה (PEP) הקטין את ההדבקות בקרב אוכלוסיה זו בכ-80%.
מה אומרים המחקרים?
1. מחקר ה- IPREX - Pre-Exposure Prophylaxis Initiative
המחקרים הראשונים בנושא בוצעו על קופים. מחקרים אלו הראו כי מתן טיפול אנטי ויראלי של Tenofovir ו-Emtricitabine הגן עליהם מפני הדבקה בנגיף הדומה ל- HIV לעומת קופים שלא קיבלו את הטיפול. מחקרים אלו היו הבסיס למחקרים על בני אדם, כאשר הרחב ביותר שפורסם עד היום נקרא IPREX. מטרתו של מחקר הייתה זה לבחון את היעילות והבטיחות של נטילה יומיומית של התרופה האנטי ויראלית TRUVADA (המיועדת לנשאי HIV) כטיפול מונע הדבקה באנשים שאינם נשאים.
המחקר נערך במשך כשנתיים ועקב אחר כ-2,500 גברים אשר מקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) וטרנסקסואליות המקיימות יחסי מין עם גברים באזורים שונים בארה"ב, דרום אמריקה, דרום אפריקה ותאילנד. גיל הנבדקים והנבדקות הממוצע עמד על 27. התנהגותם המינית של הנבדקים והנבדקות נחשבה לבעלת סיכון גבוה , וכללה: קיום מין אנאלי ללא קונדום, מספר גבוה של פרטנרים עם סטאטוס HIV לא ידוע, קיום יחסי מין תמורת תשלום וכן צריכה גבוהה של אלכוהול.
עם תחילת המחקר, עברו המשתתפים שתי בדיקות לגילוי HIV. מחציתם קיבלו Truvada לשימוש יומיומי ומחציתם קיבלו פלסבו (תרופת דמה שאינה מכילה חומר פעיל).
יש להדגיש כי כל המשתתפים קיבלו קונדומים חינם, ייעוץ להתנהגות מינית בטוחה והסבר לגבי חשיבות ההיענות לטיפול התרופתי. כמו כן, עברו המשתתפים בדיקות חודשיות שמטרתן בין היתר היא להעריך נזקים, תופעות לוואי ובטיחות של התרופה, בחינה של ההיענות לטיפול וכן בדיקות לגילוי HIV. למשתתפים הוסבר כי מדובר בניסוי והתרופה הניתנת לא תמנע בהכרח הדבקה.
תוצאות המחקר
מתוך 1,251 משתתפים שנטלו את התרופה הפעילה, נמצאו 36 הדבקות ב-HIV , ומתוך 1,248 משתתפים שנטלו פלסבו, נמצאו 64 הדבקות ב-HIV. ההבדל בין שתי הקבוצות הוא 44% פחות הדבקות בקבוצה שנטלה את התרופה הפעילה במשך שנתיים.
כאשר בחנו את יעילות התרופה בתנאי מצומצם יותר כתלויה בהיענות לטיפול (כלומר עד כמה באמת נטלו המשתתפים את התרופה על בסיס יומי ולפי ההמלצות) נמצאו תוצאות מרשימות אף יותר: אחוז ההדבקה היה נמוך ב- 73% בקרב משתתפים שנטלו את התרופה כפי שהומלץ במעל ל-90% מהזמן לעומת המשתתפים שלא נטלו את התרופה.
עובדה מעניינת וחשובה היא שלמרות שרבים מהנבדקים דיווחו שנטלו את הטיפול בהתמדה (93% מזמן המחקר), בדיקות דם שנערכו לנבדקים ולנבדקות אלה העלו כי שיעור ההיענות לטיפול עמד למעשה רק על כ-50%. החוקרים הניחו כי אם הנבדקים והנבדקות היו לוקחים את הטיפול באופן יומיומי, כפי שהונחו לעשות, אחוזי ההדבקה היו צונחים ב-92% לפחות.
משמעות הדבר היא שקיים קושי ממשי ומהותי בלקיחת טיפול תרופתי באופן סדיר ולאורך זמן (בדיוק כשם שרבים מאיתנו מפספסים אנטיביוטיקה, ויטמינים, גלולות למניעת הריון או כל טיפול תרופתי יומיומי אחר). אלא שבניגוד לתרופות אחרות, היענות נמוכה לטיפול כנגד הדבקה ב-HIV עשויה להביא להשלכות חמורות יותר וליעילות פחותה במניעת הדבקה.
הסתייגויות חשובות
ה-IPREX שמהווה את המחקר המרכזי והמשמעותי עד כה, בדק אך ורק גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים ולכן עוד לא ברורה ההשפעה של הטיפול על נשים ועל משתמשים בסמים בהזרקה. כמו כן, נוכח העובדה שהמחקר נעשה תוך שימת דגש גדולה על היענות לטיפול, הסברה אינטנסיבית לנבדקים וכל זאת תוך בדיקות רפואיות תכופות, קיים חשש שאנשים אשר יטלו את התרופה באופן עצמאי, ללא מסגרת רפואית ראויה, לא ימנעו הדבקה ויגרמו לעצמם נזק. לקיחה לא סדירה של התרופה עשויה להיות לא יעילה בהיבט של מניעת הדבקה.
יתרה מכך, ארגוני האיידס הפועלים בארה"ב אינם תמימי דעים באשר למסקנות ה-IPREX. בימים אלה מקדם ארגון ה-AHF (Aids Health Care Foundation) קמפיין שמטרתו למנוע את אישור
ה-FDA למתן Prep. ה-AHF טוען שתוצאות המחקר אינן חד משמעיות מספיק ולא ניתן על סמך תוצאות אלה לקבוע את יעילותו של ה-Prep. בניגוד לדעה זו, טוען ארגון Project Inform כי יש לקדם את אישור ה-FDA בהקדם האפשרי שכן תוצאות ה-IPREX יכולות להיות צעד משמעותי עבור גברים הומוסקסואלים צעירים שמהווים קבוצת סיכון משמעותית ביותר. לכן, כל צעד שיכול למנוע הדבקה, גם אם לא במאת האחוזים, יש בו כדי לקדם פיתרון עבור אוכלוסיה זו.
2. מחקר ה- FEM-PREP - בחינת יעילות הטיפול בקרב נשים
בניגוד גמור למחקר ה-IPREX, בחודש אפריל השנה 2011 הופסק באופן יזום מחקר שבחן את יעילותו של ה- PREP בקרב נשים בשל כשלון של הטיפול. המחקר ותוצאותיו עדיין לא פורסמו. הפרטים שידועים עד כה הם שבמחקר השתתפו 3752 נשים מקניה, דרום אפריקה וטנזניה. נשים אשר היו שליליות ל- HIV חולקו באופן שווה לשתי קבוצות – קבוצה שקיבלה טיפול יומי ב- TRUVADA, וקבוצה שקיבלה גלולות פלסבו. גם כאן לווו שתי הקבוצות בייעוץ למין בטוח, ניתנה גישה חופשית לקונדומים, ובוצע מעקב אחר תופעות לוואי והיענות לטיפול. 95% מהנשים דיווחו על נטילת הטיפול כפי שהומלץ. להפתעתם של החוקרים מספר זהה של נשים מקרב אלו שנטלו את התרופה ואלו שנטלו את הפלסבו נדבקו ב- HIV.
אנו ממתינים לפרסום התוצאות וניתוחם הסטטיסטי על מנת לנסות ולשפוך אור על תוצאות לא צפויות אלו, אך קשה להתווכח עם הנתונים – מתן PREP לנשים בניסוי זה נכשל.
3. מחקרים נוספים
מחקרים נוספים נערכים בימים אלה על ידי ה-CDC (המרכז למניעת ובקרת מחלות בארה"ב). ביולי 2010 הושלם מחקר שכלל כ-400 גברים אשר מקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) בארה"ב. המחקר הנ"ל בחן מרכיבים התנהגותיים של המשתתפים. רציונאל המחקר ביקש להשוות התנהגויות מיניות סיכוניות בין אלה שלקחו טיפול (תרופה פעילה או פלסבו) לבין אלה שלא קיבלו טיפול כלל במשך תשעת החודשים. הנבדקים נחלקו לארבע קבוצות: שתי קבוצות של נבדקים קיבלו tenofovir או פלסבו מיד לאחר הרשמתם למחקר; שתי הקבוצות האחרות קיבלו tenofovir או פלסבו לאחר 9 חודשים מרגע ההרשמה למחקר.
כאמור, המחקר הנ"ל הינו התנהגותי ולא נועד לבחון את יעילות התרופות. ממצאים ראשוניים מראים כי בין שתי הקבוצות לא ניכרים הבדלים של ממש בהיבט של התנהגות מינית מסוכנת. במילים אחרות, עצם ההשתתפות במחקר לא הגבירה את ההתנהגות המינית המסוכנת של המשתתפים. תוצאות המחקר המלאות צפויות להתפרסם בחודשים הקרובים.
ה-CDC מקיים שני מחקרים נוספים שמטרתם לבחון את הבטיחות והיעילות של ה-Prep. מחקרים אלה, הכוללים כ-3,600 משתתפים, נערכים בימים אלה בתאילנד ובבוצוואנה.
המחקר שנערך בתאילנד מבקש לבדוק האם נטילה יומיומית של tenofovir הינה יעילה בהפחתת הדבקות ב-HIV בקרב משתמשים בסמים בהזרקה. בבוצוואנה נערך מחקר בקרב נשים וגברים הטרוסקסואלים. המחקר בוחן היבטים התנהגותיים ובעיקר היענות לטיפול, וכן בטיחות בלקיחת tenofovir ו- Emtricitabine. בנוסף לאמור, ה-CDC משתתף במחקר נוסף שנערך בימים אלה באוגנדה בקרב זוגות הטרוסקסואלים שאחד מבני הזוג נשא HIV ובן הזוג השני איננו נשא. המחקר בוחן בטיחות ויעילות לקיחת tenofovir וכן לקיחת tenofovir ו- Emtricitabine.
עוד מבקשים החוקרים למצוא את הדרך הטובה ביותר לשלב בין אמצעי מניעה תרופתיים (Prep) לבין שימור אמצעי מניעה ידועים כגון שימוש בקונדום ושימוש באמצעי הזרקה סטריליים. במילים אחרות, ה-Prep אינו מספק הגנה מלאה מפני הדבקה ב-HIV ולכן יש להוסיף ולהשתמש באמצעי מניעה נוספים. יש לבחון, בהיבט ההתנהגותי, מהי הדרך הנכונה ליישם ולשלב את שתי אסטרטגיות המניעה.
נושא נוסף שנבחן במחקרים השונים הוא עמידות לתרופות. עמידות ל-tenofovir איננה שכיחה בקרב נשאי HIV שמשתמשים בתרופה זו בשילוב עם תרופות נוספות. יחד עם זאת, יש לבחון התפתחות של עמידות במקרה בו ה-Prep נכשל ואדם נדבק ב-HIV במהלך לקיחת tenofovir בלבד כטיפול מונע.
האם לקיחת prep מגבירה התנהגות מינית סיכונית?
גורמים שונים הביעו חשש כי לקיחת Prep תוביל לשאננות בקרב אוכלוסיות בסיכון ולירידה בשימוש בקונדום. אולם, מחקרים שנערכו בנושא קובעים כי אין בלקיחת ה-Prep כדי להגביר התנהגות מינית שיש בה הגדלה של הסיכון להדבקה ב-HIV. יתרה מכך, מחקר שנערך בקרב נשים שאינן נשאיות HIV במערב אפריקה הוכיח כי נשים אלה דווקא הקטינו את ההתנהגות המינית הסיכונית. תופעה דומה הופיעה גם בקרב משתתפי ניסוי ה-IPREX. יש להניח כי הדבר נובע מהייעוץ שהמשתתפים במחקר קיבלו. יחד עם זאת, יש לסייג ולומר כי מה שנערך במסגרת מחקר לאו דווקא יתרחש במציאות שכן במסגרת מחקר, הנבדקים מקבלים ייעוץ והכוונה ואילו מחוץ "לחממת המחקר", היעדר הכוונה עשויה להוביל להתנהגויות אחרות.
מה המחיר?
השימוש ב-truvada לא מותווה לשימוש כאמצעי מניעה להדבקה כי אם לטיפול ב-HIV. לפיכך, לא ידוע עד כה מה יהיה, אם בכלל, היקף הסבסוד של הממשלה, קופות החולים וחברות הביטוח. העלות של השימוש ב-truvada בארה"ב כטיפול ב-HIV מגיעה לכ-14 אלף דולר לשנה לאדם.
לסיכום
נכון לעכשיו, מוקדם לומר שנמצאה תרופה או חיסון לאיידס. שימוש באמצעי מניעה כגון קונדום או שימוש בציוד הזרקה סטרילי, הם עדיין אמצעי המניעה היעילים והזמינים ביותר. השימוש ב-Prep נמצא יעיל באופן חלקי (בין 40% ל- 73% הפחתת סיכוי להדבקה), במחקר אחד עד כה, לגברים בלבד, בקבוצות סיכון מבחינת התנהגות מינית, ורק אם הוא נלקח באופן סדיר וכן בשילוב עם אסטרטגיות מניעה נוספות ובעיקר שימוש בקונדום באופן עקבי .
אחת הסיבות המרכזיות שהתניעו את המחקר לפיתוח PrEP וג'ל מיקרוביצידי, היה הרצון העולמי לייצר אסטרטגיית מניעה נוספת שתוכל לדאוג גם לאנשים שההחלטה על מין מוגן לא תמיד נמצאת בידיהם (כמו המציאות שעמה התמודדו נשים רבות במדינות מתפתחות באפריקה). לרובנו קיימת זכות בחירה והחלטה באשר לשימוש בקונדום ועלינו להשתמש בה בתבונה.
ידיעה לגבי IPREX בניו-יורק טיימס. לקריאה נוספת לחצו כאן
