______

לחיות בריא עם HIV

הנחיות לרופואים ולמטופלים

בריאות

להנחיות עבור הצוות רפואי במרפאת שיניים המטפל בנשאי HIV- לחצו כאן

הבדיקה התקופתית ובדיקות נוספות שחשוב לבצע

מרגע שנכנסים למעקב מסודר, יש להגיע אחת לשלושה חודשים למרכז האיידס לביצוע בדיקות תקופתיות שיכללו: בדיקת רופא ובדיקות דם (מצומצמות יותר מהפעם הראשונה) שיכללו בעיקר את שני המדדים העיקריים שלפיהם בודקים את מצב ה-HIV: עומס נגיפי וספירת CD4.

חשוב להכיר את החיסונים שעליכם לקבל: מדי שנה לפני תחילת החורף חשוב לקבל חיסון נגד שפעת, ואחת לחמש שנים חיסון נגד דלקת ראות. כמו כן ודאו כי חוסנתם נגד צהבת נגיפית מסוג A ו-B. בנוסף, כדאי לשקול קבלת חיסון HPV, הן לגברים (עד גיל 26) והן לנשים (עד גיל 45), למרות שמדובר בחיסון שההשתתפות העצמית בו היא יקרה יחסית גם לאחר סבסוד קופת החולים.

מלבד הבדיקות המבוצעות בבית החולים, ישנן בדיקות תקופתיות שמומלץ מאוד לבצע. לא תמיד הרופא/ה המטפל/ת ידאגו להפניות המתאימות בזמנים הנכונים, ולכן חשוב ליזום ולבקש לבצע בדיקות תקופתיות, מהרופא במרכז או מרופא המשפחה:

●       בדיקות סקר למחלות מין, כולל הפטיטיס C (אחת לשנה).

●       בדיקות דם כלליות (בעיקר שומנים בדם, גלוקוז, בדיקת ויטמין D, תפקודי כבד ותפקודי כליה - אחת לשנה).

●       בדיקת שתן (אחת לשנה).

●       בדיקת צפיפות עצם (אחת לשנתיים מעל גיל 40, או מוקדם יותר אם יש סיכון מיוחד)

●       אקג (אם יש גורמי סיכון מיוחדים או אם נוטלים תרופות מקבוצת מעכבי פרוטאז –אחת לשנה).

●       בדיקות מוקדמות לגילוי סרטן:

o        ממוגרפיה לנשים בגילאים 50-70 אחת לשנה

o        משטח PAP לנשים – אחת לשנה

o        אנוסקופיה ומשטח PAP לגברים שמקיימים יחסי מין עם גברים – מומלץ אחת לשנה-3 שנים.

נשים ו-HIV 

כמחצית מנשאי נגיף ה-HIV בעולם הינן נשים. ידוע כי הסיכון להדבקה ב-HIV כפול בנשים לעומת גברים עקב סיבות גופניות בעיקר. כ-80% מהנשים הנשאיות נדבקו עקב קיום יחסי מין הטרוסקסואלים לא מוגנים. נצפו הבדלים מסוימים במהלך המחלה בין גברים ונשים, אולם ככל הנראה אלה אינם משמעותיים מבחינה טיפולית. קצב התקדמות המחלה והשרידות דומים בגברים ובנשים.

תחלואה במערכת המין: קיימים הבדלים בתחלואה בין המינים, בעיקר תחלואה הקשורה במערכת המין.

ישנה שכיחות גבוהה יותר של מחלות הנרתיק וצוואר הרחם, היכולות להוביל להתפתחות סרטן במהירות גבוהה יותר אצל נשים חיוביות. הגורם למחלות אלו הוא נגיף ה-HPV המועבר גם הוא ביחסי מין, והינו שכיח ביותר בקרב נשים. הסיכון להתפתחות מחלות אלו עולה ככל שמצב מערכת החיסון ירוד יותר. טיפול מכוון נגד HIV, מוריד את קצב התקדמות השינויים הטרום סרטניים שנגרמים בגלל HPV, ואף מאפשר נסיגתם.

לנשאיות HIV מומלץ להיבדק אצל רופא/ה נשים לפחות פעם בשנה ולבצע משטח מצוואר הרחם (PAP). כמו כן יש לבקש מהרופא/ה הפניה לבדיקת PAPs רקטאלית; חשוב לבקש לבצע בדיקה זו במקביל לבדיקה הווגינלית. כיום ישנם חיסונים לנגיף ה-HPV אשר הוכחו כיעילים מאוד למניעת הדבקה בנגיף זה בנשים ללא HIV. אין עדיין מידע מספיק להמלצה או שלילת מתן חיסונים אלו בנשים נשאיות HIV.

ידועה שכיחות גבוהה של זיהום בנגיף ההרפס בנשים נשאיות HIV. נוכחות זיהום זה מגבירה את הסיכון להדבקה ב-HIV בגברים המקיימים יחסי מין לא מוגנים עם נשים אלו. הפרשה פעילה של נגיף ההרפס באיברי המין מתרחשת גם ללא נוכחות תופעות כלשהן באישה, ומגבירות את הסיכון להדבקה. ביטוי הזיהום הינו שלפוחיות ו\או כיבים באזור אברי המין בעיקר, אולם תיתכן מחלה מפושטת באיברים רבים בגוף (ריאות, ושט, מח וכו') במצבים של חסר חיסוני משמעותי. במצבים מיוחדים ניתן לטפל באמצעות תרופות שונות על פי המלצת רופא נשים. 

אלכוהול וסמים – כדאי לדעת!

אנשים שכבר החלו ליטול את הטיפול התרופתי המשולב - חייבים להיזהר, יותר מאי-פעם, מתופעות לוואי לא רצויות שיכולות להתעורר בעת השימוש בסמים.

בין אם מדובר בסמי מועדונים, סמי הזיה או סמי פיצוציות, יש תרופות שרמת החומר הפעיל שלהן בגוף עשויה להשתנות באופן דרמטי כנגזרת מהשילוב שלהן עם סוגים מסוימים של סמים. התופעה הזאת פועלת לפעמים גם להיפך, כך שיש סמים שספיגתם ובעקבות זאת רמתם בדם עולה מאד בנוכחות של תרופות HIV, עד לרמה של רעילות שיכולה להיות מסוכנת. מאוד חשוב שהרופא שלך או הרוקח שמנפק את התרופות, ידע על כל סוג של סם או תוסף שנמצא בשימושך, גם אם זה קורה לעתים נדירות. אנשי הצוות הרפואי מחויבים לסודיות מלאה וכל המידע שיקבלו ממך, רק יעזור להם להדריך אותך טוב יותר ולהימנע מ"תאונות מצערות" הקשורות לתגובות בין תרופתיות.

אלכוהול, במינונים שאינם חריגים, אינו יוצר אינטראקציה מיוחדת עם תרופות ל-HIV.

 

 

חשוב להכיר את החיסונים שעליכם לקבל: מדי שנה לפני תחילת החורף חשוב לקבל חיסון נגד שפעת, ואחת לחמש שנים חיסון נגד דלקת ריאות. כמו כן ודאו כי חוסנתם נגד צהבת נגיפית מסוג A ו-B. בנוסף, כדאי לשקול קבלת חיסון HPV, הן לגברים (עד גיל 26) והן לנשים (עד גיל 45), למרות שמדובר בחיסון שההשתתפות העצמית בו היא יקרה יחסית גם לאחר סבסוד קופת החולים



מה הסיכוי?

בשנים האחרונות חלה מהפיכה של ממש, בהבנה שלנו אודות ההשפעה החיובית שיש לטיפול התרופתי הניתן לאנשים החיים עם HIV. כבר לפני כעשור החלו להתפרסם תוצאות של מחקרים רפואיים אמינים, שרמזו על פריצת דרך של ממש ביכולתו של הטיפול התרופתי לצמצמם את רמת הנוכחות של נגיף ה-HIV במחזור הדם של המטופל עד לכדי כך, שבבדיקת כמות הנגיף בדם אין לא ניתן למצוא את הנגיף. כלומר, אלו מחקרים המוכיחים, שהטיפול הניתן היום לנשאים הוא כל כך יעיל, שהוא מביא את המטופל למצב שאותו אנו מגדירים היום undetectable. קרי, בלתי ניתן לאיתור.[1] זהו מצב חדש, שלא היה מוכר לנו בעבר, לפני שתוצאות מחקרים אלה פורסמו באופן רשמי ומסודר. תשאלו, מה ההבדל בין מצב שבו נשא מוגדר כ-undetectable לעומת מצב של הבראה מלאה וסופית? הניסיון מראה, שבגופם של נשאים שכבר היו undetectable ושהפסיקו, מסיבה כלשהי, לקחת את הטיפול המוצלח הזה - הנגיף הצליח להשתכפל ולהביא לעלייה בעומס הנגיפי בדם בחזרה. זה אומר, שהטיפול היום מעלים את הנגיף כמעט לחלוטין מגופו של הנשא, אולם לא באופן סופי ומוחלט.

מה בדקו החוקרים?

המחקרים המדוברים נערכו (וחלקם עדיין נמשכים), על ידי חוקרי איידס/  HIV על בני אדם. אלו לא מחקרים על חיות מעבדה. כאן מדובר בזוגות, הטרוסקסואליים והומוסקסואליים, שהסכימו באופן מודע ומתוך רצון לקדם את המחקר בתחום, לקחת חלק.  אלו מחקרים, שבאופן טבעי בחנו את ההשלכות של ההתנהגות המינית של  אותם נחקרים לאורך זמן ממושך (חודשים ושנים). בכל המחקרים מדובר בזוגות מעורבי סטטוס, כלומר: אחד מבני הזוג הוא נשא HIV והשני אינו. חלק מן הזוגות קיימו יחסי מין ללא קונדום בתוך מערכת היחסים בה היו. כולם הסכימו להיות תחת משטר של ניטור ודיווח לעורכי המחקר אודות התנהגותם האינטימית, ולהיות תחת השגחה רפואית, שכללה בדיקות דם תקופתיות וכמובן – שימוש נכון בטיפול התרופתי על ידי הנשא/ית.

מה נמצא באותם מחקרים?

התוצאות שהתקבלו הן דרמטיות ואינן משאירות מקום לספק. הן הפתיעו  גם את החוקרים האופטימיים ביותר, והן מראות, שקיום יחסי מין לא מוגנים במערכת מונוגמית, עם פרטנר/ית נשא/ית HIV , שנותר/ת undetectable בתקופת המחקר, לא הביא להידבקות בנגיף על ידי הפרטנר השלילי ב-כמעט 100% מהמקרים. לדוגמא: מחקר אירופאי מקיף, שהתחיל בשנת 2005 ונמשך במשך עשור שלם, עד 2015, כלל למעלה מ-1700 זוגות מעורבי סטטוס מתשע מדינות מערב אירופאיות שונות (!) בו זמנית. במחקר זה, רוב המשתתפים היו זוגות הטרוסקסואלים. בשנת 2011 התפרסמו תוצאות הביניים של מחקר מקיף זה, אשר הראו כי ב-100% לא נרשמה הדבקה. בבואם לחקור, מהו הדבר שהביא להידבקות בקרב אותם מקרים בודדים של מקרי הדבקה שאירעו במסגרת המחקר, נתקלו החוקרים בסיבות הקשורות ל"גורם האנושי". כלומר, מצבים שבהם לקיחת הטיפול אולי לא היתה סדירה, קיומה של מערכת יחסים מחוץ למערכת היחסים המונוגמית והמנוטרת, וכהנה וכהנה גורמים הקשורים להתנהגותם של בני הזוג. כל האמור לעיל, אינו אומר שאפשר לוותר על הקונדום, בוודאי ככל שהדבר נוגע לקיום יחסי מין מזדמנים. תוצאות טובות אלה הן תוצאה של זוגות שהתנהגותם בוקרה על ידי חוקרים, תוך ניטור קבוע של מצבם הרפואי ושימת הלב הנדרשת בהשתתפות במחקר מסוג זה. בנוסף, כידוע, קיימות מחלות מין נוספות שעולם הרפואה עדיין לא מיגר, כמו עגבת וזיבה, ושהמניעה העיקרית נגדן היא עדיין קיום יחסים עם קונדום.

אם הטיפול כל כך מוצלח, האם הוא מצמצם כבר היום את שיעורי ההדבקה?

נציין, כי גם מערכת הבריאות הישראלית הבינה את היתרון העצום שיש למצב הרפואי החדש על מיגור המגיפה ושיעורי ההידבקות שהיא עלולה לייצר. כלומר, הרופאים במחלקות הזיהומיות המטפלים באופן יומיומי באנשים החיים עם נגיף ה-HIV, מבינים היום שנשא מטופל כראוי, השומר על מצבו כ-Undetectable, הוא לרוב אינו מדבק. כך שיוצא שלטיפול התרופתי הניתן היום לנשאים יש שתי תועלות מדהימות:

  • הוא מציל את חייו של האדם החי עם HIV.
  • הוא מונע הדבקה.

בישראל, ברוב המקרים, ברגע שאדם מאובחן כנושא את נגיף ה-HIV, המלצתנו הרופאים היא להתחיל ולהעניק לו את הטיפול התרופתי מוקדם ככל שניתן. ומאחר ובישראל, היענות האנשים החיים עם HIV בלקיחת הטיפול באופן קבוע ומסודר, היא מהגבוהות בעולם, יש לכך השפעה חיובית על מספר הנדבקים בנגיף מדי שנה. מובן מכך, כי אנשים שאינם מודעים למצבם הרפואי, הינם הגורם המסכן ביותר בחברה הישראלית היום, ככל שזה נוגע להידבקות בנגיף ה-HIV ובמחלות מין אחרות. מכאן ניתן להבין כמה חשוב להסיר את הספק וללכת להיבדק. יודגש שוב, העובדה כי אדם מטופל מיטבית אינו מדבק נכונה עבור נשאים שהם UNDETECTABLE מזה תקופה הנמצאים תחת מעקב רפואי ובדיקות עוקבות. [¹] חשוב להדגיש כי לא מדובר בבדיקת HIV שגרתית בה בודקים נוכחות של נוגדנים לנגיף והיא תהיה חיובית לעולם במי שנדבק בנגיף.

ד"ר איציק לוי מנהל המחלקה הזיהומית המרכז הרפואי שיב"א תל השומר

להלן הקישורים לפרסומים אודות המחקרים שבחנו את השלכות הטיפול התרופתי על הידבקות בקיום יחי מין לא מוגנים:

1.HPTN 052  האתר הרשמי של הגוף שניהל את המחקר ד"ר מירון כהן, מנהל מוסד לבריאות הציבור ומחלות מדבקות באוניברסיטת צפון קרולינה, ארצות הברית, ומי שניהל את המחקר, סיכם את תוצאותיו כך: "זהו מחקר שתוכנן לבחון שתי שאלות: האם טיפול תרופתי לנשאי HIV ימנע הדבקה בקיום יחסי מין, והאם מתן טיפול תרופתי מוקדם ככל שאפשר, ישפר את מצבו הרפואי העתידי של הנשא המטופל. התשובה שלנו לשתי השאלות הללו היא כן מוחלט".

2.PARTNER פרטנר הוא מחקר ארוך טווח שנערך בשיתוף פעולה מרשים של 75 מרפאות, מוסדות מחקר ובתי חולים מ-14 מדינות מערב אירופה. המחקר כולל 458 זוגות של גברים הומוסקסואלים ו-687 זוגות הטרוסקסואלים. לקריאה אודות המחקר ותוצאותיו. ציטוט מתקציר המחקר: "תוצאות ממחקר זה, שפורסמו בכנס בשנת 2014 (CROI), מראות כי לא הודגמה שום הדבקה ב-HIV ממגע מיני עם נשא המוגדר כ-Undetectable. למרות שהיו הדבקות חדשות במהלך תקופת המחקר, אף אחת מהן לא היתה קשורה לפרטנר החיובי שלקח חלק במחקר. בכל אחד ממקרי ההדבקות שאירעו, ניתוח גנטי של הווירוס הראה, שמדובר בהדבקה מפרטנר אחר, שאינו בן הזוג החיובי".